ЦЕНТР ПЛАСТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

ЦЕНТР ПЛАСТИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ

Использование «сурального» кожно – фасциального лоскута на дистальном основании для замещения раневых дефектов нижней конечности

Полная версия статьи в журнале “Хірургія України, 2008. – 1 “

Дефекты мягких тканей дистальных отделов нижних конечностей, а именно области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия, лодыжек и пятки  с обнажением глубоких анатомических структур представляют довольно сложную проблему. Решение последней в пользу выбора определенного метода реконструкции требует, как учета функциональных качеств вновь создаваемого кожного (кожно-подкожного) покрова в области дефекта, так и учета анатомических особенностей данной зоны.  Так, нижняя конечность практически всегда находится в опущенном состоянии в связи, с чем для неё более характерны, хронические отёки, венозный стаз, тромбозы глубоких вен или  атеросклеротическое поражение артериальной системы. Всё это закономерно влияет на выбор врача при планировании любой реконструкции в этой зоне, основанной на адекватном кровоснабжении тканей [3].
В мировой практике предложено довольно много вариантов закрытия раневого дефекта в области нижней трети голени и стопы.  С различной эффективностью применяются: пластика свободным расщеплённым трансплантатом,  пластика лоскутами на постоянной питающей ножке за счет ресурсов местных тканей,  пластика лоскутами на временной питающей ножке из отдалённых областей, свободная пересадка комплекса тканей с применением микрососудистых анастомозов, а также их комбинации [23].
Применение свободной аутодермопластики  благодаря относительной технической простоте и доступности не без основания считается «золотым стандартом» при оказании хирургической помощи больным не только с обширными но и ограниченными поражениями [20,15]. Однако, при этом методе закрытия полученные результаты не всегда в полной мере отвечают возросшим в последние годы требованиям предъявляемым к функциональным и эстетическим результатам лечения [1].  Пластика местными тканями применима только при малых дефектах, так как анатомически область донорского места очень ограничена [9,22]. Применение пластики комплексными тканевыми лоскутами на сосудистых анастомозах даёт довольно значительный избыток мягких тканей в области дефекта, а также является достаточно сложной в плане технической реализации и имеет большой риск регресса или гибели лоскута [12,2].
Для закрытия ограниченных дефектов области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия, лодыжек и пятки в отечественных центрах термической травмы, пластической и реконструктивной хирургии в последние десятилетия стандартно применяется пластика лоскутом на временной питающей ножке с противоположенной конечности. Этот метод довольно хорошо освоен специалистами и дает, как правило, удовлетворительный функциональный результат,  что можно отнести к его положительным характеристикам [2]. Однако и эта методика не лишена ряда недостатков:  предполагается как минимум два хирургических этапа с достаточно большим временным интервалом (3-4 недели) до приживления самого лоскута к реципиентному ложу;  необходим постоянный уход за пациентом с ограничениями в движении; длительное вынужденное, а зачастую мучительное для больного, положение; невозможность осуществления операции у лиц с возрастными или патологическими изменениями суставов. Вышеперечисленное побуждает специалистов к совершенствованию традиционного подхода при пластических и реконструктивных вмешательствах в данной анатомической зоне.
Материалы и методы
В последние годы все более широкое развитие получают методики одноэтапной реконструкции утраченного кожного покрова и мягких тканей с  использованием лоскутов на сосудистых ножках с дистальным основанием. Исследования в этом направлении показали, что артерии, сопровождающие поверхностные чувствительные нервы, дают питающие ветви к коже, и некоторые лоскуты могут быть сформированы над этой областью [9,17,23]. Возможность формирования лоскутов с дистальным основанием найдена в нескольких областях [7,8,17].  Островковый лоскут на артерии, сопровождающей поверхностный суральный нерв, с дистальным основанием является одним из примеров такой техники, и может быть использован для закрытия дефектов в рассматриваемой области.

После выделения и перемещения лоскута в область дефекта его сосудистая ножка размещается в подкожном туннеле достаточного объема без натяжения, чтобы избежать нарушения кровообращения в лоскуте. Донорское место одномоментно закрывается расщеплённым кожным трансплантатом (рис.1).

Рис. 1
А – разметка и выделение лоскута. Суральный нерв и глубокая фасция включены в состав лоскута. Окончание диссекции на уровне 5 см. над латеральной лодыжкой, чтобы сохранились анастомозы с малоберцовой артерией.
В – островковый лоскут перемещён в реципиентную зону. Донорская зона одномоментно закрыта кожным трансплантатом.

Клинические случаи.
Клинический случай 1.
Больная Л. 65 лет, поступила 15.01.2007 в центр термической травмы и пластической хирургии с посттравматической раной, размером 7х 5см.  в области левого голеностопного сустава, рана с гнойным отделяемым, голеностопный сустав вскрыт. Ранее, в 1967 году у больной была гигантоклеточная опухоль в области этого же сустава, после её удаления дефект мягких тканей был закрыт с помощью полнослойного лоскута на временной питающей ножке с противоположенной конечности. Больной для закрытия существующего раневого дефекта была предложена аналогичная методика, от которой она на этот раз категорически отказалась. И хотя доплеровское исследование показало частичную окклюзию глубоких артерий конечности,  было принято решение произвести закрытие раневого дефекта с помощью островкового лоскута на СА с дистальным основанием. 18.01.2007 больной была выполнена операция. На вторые сутки лоскут жизнеспособный, с незначительными явлениями краевой ишемизации. Через 7  суток сняты швы, в дистальном отделе лоскута диастаз до 0,5 см. Через 20 суток больная начала наступать на поражённую конечность, остаточная ранка на месте краевой ишемизации зажила (рис.2).

Рис. 2  Клинический случай 1.  Больная Л. 65 лет. а) раневой дефект в области левого голеностопного сустава 7х5 см., б) выкроен островковый лоскут на СА с дистальным основанием, в) перемещённый лоскут через 1 месяц после операции, г) донорское место через 1 месяц после операции.

Клинический случай 2
Больной М. 49 лет. Поступил 05.02.2007 в травматологическое отделение с застарелым разрывом ахиллова сухожилия на правой нижней конечности
Выполнена пластика ахиллова сухожилия, послеоперационная рана не заживала по прошествии 2 месяцев. 17.04.07 выполнена пластика суральным лоскутом раневого дефекта в области ахиллова сухожилия под проводниковой анестезией. На 7 сутки удалены швы, трансплантат на донорском месте прижился. На 14 сутки больной начал наступать на повреждённую конечность. (рис.3).

Рис. 3. Клинический случай 2. больной М. а) раневой дефект в области ахиллова сухожилия, разметка лоскута, б) островковый лоскут на СА с дистальным основанием перемещён в область раневого дефекта, донорское место закрыто расщеплённым кожным трансплантатом.

Клинический случай 3
Больной П.  21 год. 20.07.2007 получил травму.  Поступил в центр термической травмы и пластической хирургии 27.07.2007 с диагнозом: рана посттравматическая, скальпированная правой пяточной области с обнажением пяточной кости. 31.07.2007 была произведена операция: закрытие дефекта пяточной области, пластика островковым лоскутом на СА с дистальным основанием. Донорское место закрыто свободным расщеплённым кожным трансплантатом. На 7 сутки удалены швы. послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На 12 сутки больной начал наступать на повреждённую конечность, на 15 сутки больной выписан на амбулаторное лечение. (рис.4).

Рис.4. Клинический случай 3. Больной П. а) рана правой  пяточной области с обнажением пяточной кости, б) разметка лоскута, в)  островковый лоскут на суральной артерии с дистальным основанием перемещён в область раневого дефекта, донорское место закрыто расщеплённым кожным трансплантатом,г) состояние через 2 недели после операции.

Результаты и обсуждение
Все лоскуты выжили и обеспечили хорошие функциональные результаты восстановленного кожного покрова стопы и голени. Во всех случаях суральный нерв включался в состав лоскута. В одном случае наблюдалась краевая ишемизация лоскута, именно в том случае, где при выделении лоскута был частично иссечён суральный нерв. Донорские места закрывались расщеплёнными кожными трансплантатами одномоментно. После заживления послеоперационных ран больные выписывались на амбулаторное лечение. Больные находились на диспансерном наблюдении в течении 6 месяцев. Воспалительных процессов и изъязвлений на поверхности лоскутов при ношении обуви и нагрузке  у больных не наблюдалось. Ограничений функции голеностопного сустава не зафиксировано. Наблюдалась временная потеря чувствительности в области латеральной лодыжки, латеральной поверхности стопы и в области пятого пальца.
Реконструкция дефектов в области голеностопного сустава, лодыжки, ахиллова сухожилия, пятки остаётся сложной задачей для пластического хирурга. Эта область подвергается постоянно нагрузке, так как является опорной частью, и кроме того довольно часто предрасположена к  травматизации. Кожа в этой области тонкая и имеет ограниченное кровоснабжение. Существует много способов реконструкции утраченного кожного покрова в этой области, куда можно отнести свободную трансплантацию расщеплённой кожи, пластику местными тканями, пластику лоскутами из отдалённых участков на временной питающей ножке, но их применение довольно ограничено и проблематично. Отсутствие периферического пульса,  сахарный диабет, тромбоз периферических сосудов являются противопоказанием к применению пластики местными тканями.
Для закрытия дефектов нижней трети конечности также могут быть использованы  реверсионные лоскуты на малоберцовой артерии [24], задней большеберцовой [13] и передней большеберцовой артерии [21]. Но эти лоскуты отличаются выраженной массивностью, и значительным дефектом в донорской зоне, а также лишают конечность довольно крупной артерии. В отличие от сурального лоскута, который является довольно тонким кожнофасциальным лоскутом, а также не задействует крупных артерий.
Микрохирургия может быть решением этой проблемы, но эта технология требует наличия квалифицированной бригады, а также соответствующего микрохирургического оборудования.
В 1992 году Маскалет и соавторы сообщили о кровоснабжении кожи от артерий, сопровождающих поверхностные чувствительные нервы. Эти артерии дают несколько кожных ветвей в супрафасциальном  направлении.
Они описали концепцию «кожно нервных»  островковых лоскутов [9,17]. В том числе и островковый лоскут на СА с дистальным основанием и обратным  кровотоком от кожно-перегородочных перфорантов, которые идут от мало- и большеберцовой артерий в дистальной части голени. Кроме того, суральный нерв имеет внутреннюю артериальную систему, которая обильно анастомозирует в поверхностном сплетении, что обеспечивает надежное питание островкового лоскута на поверхностной СА с дистальным основанием. В последнее время эта методика получила широкое развитие в клинике при реконструкции дефектов мягких тканей нижней трети голени и стопы [9,10,14,22]. Такие лоскуты с осевым кровоснабжением обеспечивают адекватное восстановление кожного покрова на опорных поверхностях и позволяют достигать хорошую функциональность.

Выводы:
1. Значительным преимуществом метода пластики островковым лоскутом на СА с дистальным основанием является возможность подготовки лоскута довольно большого размера  при относительно  небольшой его толщине и незначительной деформации донорского места без потери магистрального кровотока конечности.
2. Пластика «суральным» лоскутом является одномоментной процедурой. Этот лоскут имеет широкую дугу ротации на своей ножке. А его износостойкость позволяет использовать его при закрытии дефектов на опорной поверхности.
3. К недостаткам данной методики можно отнести: эстетический дефект на донорском месте, что может смущать женщин, хотя со временем деформация задней поверхности голени выражена незначительно;  временное нарушение чувствительности латеральной поверхности стопы, как результат пересечения сурального нерва.

Литература:

1.     Атясов Н.И., Перетягин С.П. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных – новая эра в комбустиологии // Материалы научной конференции: Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Часть II, Темическая травма.– 2001.– С.6-8
2.    Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Баринов Э.Ф., Штутин А.А., Термические субфасциальные поражения.– Донецк, 2000– 192 с.
3.    Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности // Избранные вопросы пластической хирургии.– 2003.– Т. 1, № 9.– 48 с.
4.    Шалимов А.А., Грубник В.В., Ткаченко А.И., Осипенко О.В. Инфекционный контроль в хирургии.– К., 2000.– 176 с.
5.    Ayyappan T., Chandha A. . Super sural neurofasciocutaneous flaps in acute traumatic heel reconstructions // Plast Reconstr Surg. – 2002.– Vol. 109.– P. 2307-2313.
6.    Batchelor, J. S., and McGuinness, A. A. Reappraisal of axial and nonaxial lower leg fascial flaps: An anatomic study in human cadavers // Plast. Reconstruct. Surg.– 1996.– Vol. 97.–P. 993-1000.
7.    Bertelli, J. A., and Kaleli, T. Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: Anatomic basis and clinical results // Plast. Reconstruct. Surg.– 1995.– Vol. 95.– P. 851-859.
8.    Bertelli J. A., and Khoury Z. Neurocutaneous island flaps in the hand: Anatomical basis and preliminary results // Br. J. Plast. Surg.– 1992.– Vol. 45.– P. 586-590.
9.    Blondeel P. N., Morris S.F., Hallock G.G., Neligan P.C. Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications.– QMP, Inc.,– 2006.– p.1098.
10.    Cai, J., Cao, X., Liang, J., and Sun, B. Heel reconstruction // Plast. Reconstruct. Surg.–  1997.– Vol. 99.– P. 448-453.
11.    Carriquiry, C., Costa, M. A., and Vasconez, L. O. An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg // Plast. Reconstruct. Surg.– 1985.– Vol. 76.– P. 354-367.
12.     Hallock, G. G. The medial approach to the sural vessels to facilitate microanastomosis about the knee // Ann. Plast. Surg.– 1994.– Vol. 32.– P. 388.
13.     Hong, G., Steffens, K., and Wang, F. B. Reconstruction of the lower leg and foot with the reversed pedicled posterior tibial fasciocutaneous flap // Br. J. Plast. Surg.– 1989.– Vol.–  42.– P. 512-516.
14.     Hyakusoku, H., Tonegawa, H., and Fumiiri, M. Heel coverage with a T-shaped distally based sural island fasciocutaneous flap // Plast. Reconstr.Surg.– 1994.– Vol. 93.– P. 872-876.
15.     Logsetty S, Heimbach DM., Modern techniques for wound coverage of the thermally injured upper extremity // Hand Clin.– 2000.– Vol.16(2).– P.205-214. Review
16.     Magden, A. O., Menderes, A., Yilmaz, M., and Barut?u, A. Anatomical study of the origin and course of the median superficial sural artery// Eur. J. Plast. Surg.– 1996.– Vol.19.– P. 29-32.
17.     Masquelet, A. C., Romana, M. C., and Wolf, G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: Anatomic study and clinical experience in the leg // Plast. Reconstruct. Surg.– 1992.– Vol. 89.– P.1115-1121.
18.     Suami H, Taylor GI, Pan WR. Angiosome territories of the nerves of the lower limbs // Plast Reconstr Surg.– 2003.– Vol. 112.– P. 1790-1798.
19.     Terzis, J. K., and Breidenbach, W. The Anatomy of Free Vascularized Nerve Grafts. In J. K. Terzis (Ed.), Microreconstruction of Nerve Injuries.– Philadelphia: Saunders, 1987.– P. 101-116.
20.     Valencia IC, Falabella AF, Eaglstein WH., Skin grafting // Dermatol Clin.– 2000.– Vol. 18(3). – P. 521-532. Review
21.     Wee, J. T. K. Reconstruction of the lower leg and foot with the reversed-pedicled anterior tibial flap: Preliminary report of a new fasciocutaneous flap // Br. J. Plast. Surg.– 1986.– Vol. 39.– P. 327-337.
22.     Yanai, A., Park, S., Iwao, T., and Nakamura, N. Reconstruction of a skin defect of the posterior heel by a lateral calcaneal flap// Plast. Reconstr. Surg. – 1985.– Vol. 75. – P. 642-646.
23.     Yilmaz, Mustafa M.D., Karatas, Ozlem M.D., Barutcu, Ali M.D. The distally based superficial sural artery island flap: Clinical experiences end modifications // Plastic and reconstructive surgery.– 1998.– Vol. 102 (7).– P. 2358-2367.
24.     Yoshimura, M., Imura, S., Shimamura, K., Yamauchi, S., and Nomura, S. Peroneal flap for reconstruction in the extremity: Preliminary report // Plast. Reconstr. Surg.– 1984.– Vol. 74 (3). – P. 402-409.

.

Wound coverage of the lower extremity with the distally based superficial sural artery island fasciocutaneous flap.

S. Slesarenko,  P. Badyul

The aim was to improvement of traditional methods of plastic and reconstruction treatment of the lower third of the leg.

Materials and methods. The coverage soft-tissue defects of the lower third of the leg, scilicet  defects of the Achilles tendon, ankle and heel represent a major reconstructive challenge.  The distally based superficial sural artery island flap can be used for the reconstruction of soft-tissue and skin defects on this case localisation

We used distally based superficial sural artery island flaps for the reconstruction of defects of ankle, malleolus, and heel in 3 patients in 2007.

Results and discussion. All flaps survived. We included the sural nerve to the flap in all patients. Partial ischemia was observed in patient for whom we did not take the all nerve with the flap. The donor defects was closed by split-thickness skin grafts withal.

Conclusion. This method of plastic is a one-stage procedure. Surale flap have a large arc of rotation on its neuro-vascular pedicle, and its durability allow using this flap for coverage tissue defects on the weight–bearing areas.

Kay words: wound defect, lower extremity, sural flap, perforator flap.

Залишити коментар

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Прокрутити вгору