ЦЕНТР ПЛАСТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

ЦЕНТР ПЛАСТИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ

Контрактура Дюпюитрена – история, этиология, диагностика (часть 1)

История.

Впервые в 1614 году базельский ана­том Платер описал у одного ка­менотеса контрактуру 4 и 5 пальцев левой кисти с двумя подкожными сухожильными тяжами на ладони. Этот случай автор трак­товал как «вывих», принимая рубцовые тяжи ладони, столь характерные для опи­сываемого заболевания, за сухожилия, от­делившиеся от своего влагалища.

В 1831 году французский хирург Гийом Дюпюитрен (G.Dupuytren) путем тщательной препаровки кисти трупа стари­ка, длительное время страдавшего контрак­турой пальцев, обнаружил патологические изменения ладонного апоневроза. Впослед­ствии в 1832 году он писал: “…обнажив ладонную фасцию, я поразился тому, насколько она напряжена, ретрагирована и укоро­чена, от нижнего отдела фасции отходили как бы тяжи, направляющиеся к поражен­ным пальцам. Я внимательно осмотрел сухожилия, поверхность их была гладкой и они сохранили свою подвижность, суставы также были здоровыми». В честь уста­новления анатомической сущности сгибательной контрактуры пальцев кисти забо­левание было названо контрактурой Дюпюитрена.

В отечественной литературе первая работа о контрактуре Дюпюитрена по­явилась в 1925 году (В.Недохлебов). Несколько позднее, в 1926 г., большое внимание этиопатогенезу этого заболевания и его лечению уделял А.П.Беюл.

Этиология.

Прошло более 170 лет со времени появления сообщения Г.Дюпюитрена. За этот период в литературе появились многочисленные работы и теории отно­сительно этиологии этого заболевания.

Наиболее распространенными из них являются: травматическая, наследственная, нейрогенная. Однако ни одна из пе­речисленных теорий не получила всеобщего признания, нельзя считать также, что они полностью отвергнуты.

Одни авторы полагают, что рубцовое перерождение ладонного апоневроза происходит при заживлении микротрав­матических разрывов ладонного апоневроза, другие же считают, что контрак­тура Дюпюитрена может возникнуть в результате местного расстройства пита­ния тканей кисти, зависящего не только от хронической травмы, но и от дли­тельного напряженного состояния кисти, как например, у пианистов, скрипачей и т.д. Вместе с тем В.Недохлебов считает, что возникновение контракту­ры Дюпюитрена при условиях приблизительно одинаковой травматизации за­висит от наследственного предрасположения.

При наблюдении за больными с контрактурой Дюпюитрена многими ав­торами независимо от предполагаемой причины выявлено, что это заболевание в 10-15 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Правая кисть поражается чаще, чем левая, однако двустороннее поражение всегда превалирует и наибольшую группу составляют больные в возрасте от 30 до 60 лет. Независимо от пола и возраста больного как на правой, так и на левой кистях наиболее чаще контрак­турой Дюпюитрена поражаются пальцы ульнарного края, то есть IV-V пальцы кис­тей.

Диагностика сгибательной контрактуры пальцев кисти – контрактуры Дюпюитрена не представляет трудностей. Данные анамнеза, наличие четко вырисовывающе­гося одного или нескольких подкожных уплотнений (узлов) на ладонной поверхности кисти и пальцев, из которых постепенно формируются подкожные тяжи, приводящие к сгибательной контрактуре пальцев, дают возможность безошибочно ставить диагноз.

Ранним признаком контрактуры Дюпюитрена является образование уплотне­ния в виде узла в среднем отделе ладони или на уровне головок пястных костей, чаще в проекции IV или V пястной кости. Эти уплотнения почти безболезненны, функция пальцев обычно не страдает и поэтому большинство больных вначале эти узлы при­нимают за мозоли и к врачам не обращается.

В дальнейшем обращает на себя внимание медленное развитие контрактуры. В течение нескольких месяцев или даже лет плотный узел на ладонной поверхности кисти увеличивается в размерах и, превращаясь в тяж, переходит на основную, а затем на среднюю фаланги соответствующего пальца. Последний стойко сгибается в пястно-фаланговом и первом межфаланговом суставах. В редких случаях плотный узел появляется на уровне первого (проксимального) межфалангового сустава и тог­да сгибание происходит в первую очередь средней фаланги.

В большинстве случаев контрактура Дюпюитрена развивается без каких-либо субъективных ощущений, поэтому больные обращаются к врачу через много лет после начальных признаков деформации и чаще всего тогда, когда согнувшийся палец со­здает значительные трудности при работе и самообслуживании.

Классификация.

Американский хирург Х.Мейердинг в 1936 г. предложил классификацию, по которой следует различать пять стадий дюпюитреновской контрактуры:

0 стадия – узлы на ладони

1 стадия – появляется сгибание одного пальца

2 стадия – сгибается несколько пальцев, но меньше чем на 60 градусов

3 стадия – сгибательная контрактура превышает 60°

4 стадия – большее или меньшее сгибание всех пальцев.

Указанной классификации придерживаются и другие зарубежные авторы.

В литературе встречаются авторы, которые придерживаются классифика­ции этого заболевания на четыре стадии. Как уже было указано выше, многие отечественные авторы придерживаются деления контрактуры Дюпюитрена на три степени, однако в более запущенных случаях, когда наступают вторичные изменения в суставах пальцев, выделяют еще и четвертую ста­дию заболевания.

И.Н.Шинкаренко в 1961 г. выделяет две основные стадии заболевания:

1. Начальная стадия (без контрактур) – появление узелков или тяжей в области ладони;

2. Стадия контрактур, которая характеризуется тремя степенями контрактуры пальцев:

Первая степень – угол сгибания в пястно-фаланговом или первом межфаланговом суставе – 160 градусов

Вторая степень – угол сгибания – не более 90 градусов

Третья степень – угол в 90° и до полного приве­дения пальцев к ладони.

Приемлемой классификацией, отражающей клинику и этиопатогенез заболевания, считается классификация А.П. Беюл (1926), более детализирован­ной Л.Н.Брянцевой в 1963 г., учиты­вающая в оценке тяжести заболе­вания и степень поражения кожи ладони. Несомненно, что исправ­ление тяжелых контрактур затруд­нено не только потому, что име­ются изменения сумочно-связочного аппарата пястно-фалангового и межфаланговых суставов, но также потому, что этому препят­ствует сморщенная и потерявшая эластичность кожа ладони. По этой классификации выделяются три основные степени деформа­ции.

При ПЕРВОЙ степени забо­левания имеется ограниченное поражение ладонного апоневроза, которое проявляется наличием уплотнений на ладонной поверх­ности кисти, чаще всего в облас­ти дистальной ладонной борозды на уровне пястно-фаланговых суставов. Такие уплотнения могут приобретать характер продольного тяжа по на­правлению к одному или нескольким пальцам, соответственно одному или не­скольким апоневротическим лучам (тяжам). Функция пальцев в этой стадии еще не страдает. При первой стадии отсутствует сколько-нибудь значительное по­ражение кожи. На отдельных ограниченных участках возможно ее вовлечение в патологический процесс, однако такие участки не многочисленны. Клинически такое поражение проявляется в виде отдельных воронкообразных втяжений кожи.

ВТОРАЯ степень характеризуется распространением заболевания и вовлече­нием в процесс более глубоких образований ладони. Помимо ладони в процесс вовлекается основная фаланга одного или нескольких пальцев, появляется сгибательная контрактура пальцев в пястно-фаланговом суставе до угла 100 градусов. В этой стадии возможны артрогенные изменения в пястно-фаланговых суставах, возникающие из-за сморщивания связочного аппарата и сумок суставов в результате длительного вынужденного сгибательного положения пальцев. Патологические изменения кожи для этой стадии постоянны и выражены довольно глубоко. Наряду с воронкообразными втяжениями появляются грубые морщины, глубокие попереч­ные складки, на отдельных участках можно видеть интимное спаяние кожи с апо­невротическим тяжом. Сморщенная и патоло­гически измененная кожа сама становится серьезным компонен­том в формировании контрактуры. Функ­ция пальцев нарушает­ся – становится невозможным активное и пассивное разгибание.


При ТРЕТЬЕЙ степенипроисходит распро­странение патологичес­кого процесса и на сред­нюю фалангу пальца. Отдельные тяжи ладон­ного апоневроза прощу­пываются как плотные мощные образования, идущие по направлению к одному или нескольким паль­цам, при этом происходит сгибание основной фаланги пальца до угла более чем 90° и средней фаланги под тупым, прямым или острым углом. В случае поражения нескольких пальцев участки неизмененного ладонного апоневроза между отдельными тяжами становятся все меньше и уже, а тяжи как бы прибли­жаются друг к другу, приобретают характер разлитого уплотнения в области ладони, стягивают ладонь таким образом, что она становится вогнутой. Сосед­ние пальцы, если даже нет изменения в соответствующем апоневротическом луче (тяже), могут частично согнуться в пястно-фаланговых суставах вследствие под­тягивания кожных межпальцевых складок. Для этой стадии характерны тяже­лые патологические изменения ладонной кожи. Глубокие складки и сморщива­ние кожи имеются на всем протяжении измененного ладонного апоневроза. Вы­ражены явления гиперкератоза, иногда на коже встречаются трещины, нередко она мацерируется, уход за нею затруднен. При третьей стадии обязательно име­ются изменения в связочно-сумочном аппарате пястно-фаланговых и особенно межфаланговых суставов. Иногда наблюдается гиперэкстензия ногтевой фалан­ги, реже сгибание ее до полного приведения к ладони. Разгибание пальца даже при значительном насилии невозмож­но.

Следует от­метить, что, не­смотря на относи­тельно длительное время развития контрактуры Дюпюитрена, степень её выраженности в одни и те же сроки у разных больных может быть раз­лична.

Запись на консультацию

В следующей части: “Методы лечения контрактуры Дюпюитрена. Часть 2”

Залишити коментар

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Прокрутити вгору