Статья опубликована в журнале “Хірургія України, 2012. — №1(41)  С. 103-112

При наличии дефектов кожи и мягкий тканей, особенно если в рану предлежат скелетные структуры и суставно-связочный аппарат, абсолютным показанием является пластика васкуляризированными лоскутами [4,5,7,16,18]. В последние годы все большую популярность приобретают лоскуты, питание которых обеспечивается из сосудистой сети подкожной клетчатки или выделенных артерий — перфорантов [17]. Стремительное развитие этого довольно эффективного направления пластической и реконструктивной хирургии обеспечила относительно новая фундаментальная теория ангиосомального строения покровных тканей человека [8,9].
На сегодняшний день операции с использованием техники лоскутов пропеллеров (PPPF) становятся приоритетными за счет того, что позволяют достигать хороших функциональных и эстетических результатов при одноэтапной пластике раневого дефекта.
Активная имплементация данной теории в ежедневную хирургическую практику подтверждается не только активной дискуссией в зарубежной научной литературе, но и принятием классификационного консенсуса в отношении лоскутов типа пропеллер. Данный консенсус стал результатом обсуждения терминологии консультативной группой первого совещания по теме перфорантных лоскутов и лоскутов типа пропеллер в Токио [10,17].
Отсутствие публикаций на заданную тему в отечественной литературе определяет саму необходимость данной работы, которая раскрывает специалистам классификационные признаки лоскутов, техническую сторону планирования и выполнения восстановительных операций и базируется на достаточном практическом опыте авторов данной работы.

Цель работы.
Улучшить функциональные и эстетические результаты лечения пострадавших с глубокими раневыми дефектами путем внедрения эффективной технологии пластики пропеллер лоскутами на выделенной сосудистой ножке.

Определение локальных лоскутов типа пропеллер.
Краеугольным камнем применения любых лоскутов в пластической и реконструктивной хирургии является вопрос обеспечения питания лоскута [1,2,11]. Именно питающая ножка лоскута, ее дизайн, соотношение размеров лоскута с дугой ротации всегда являлись ограничивающими факторами для пластического хирурга.

Относительно новая фундаментальная теория ангиосомального строения покровных тканей человека [9] позволяет рассматривать ангиоархитектонику покровных тканей человека, базирующуюся на вертикально ориентированных перфорантных сосудах, которые берут начало от магистральных артерий и выходят наружу по межмышечным перегородкам или же через мышечную ткань, перфорируя ее, и далее разветвляются в непосредственной близости к самой коже. Каждый из таких сосудов обеспечивает питание определенной зоны — ангиосомы. На сегодняшний день уже описаны 374 ангиосомы, питание которых обеспечивают сосуды приемлемые для препаровки и клинического использования.

Такое строение артериальной системы похоже на ствол дерева с ажурной верхней кроной (Рис.1).
Поэтому, при препаровке лоскута в его состав можно включать кожу и незначительный слой клетчатки, что делает эти лоскуты более изящными по сравнению с известными ранее (Рис.2).

Рис. 1. Схема строения артериальной системы перфорантного лоскута похожа на ствол дерева с ажурной верхней кроной.
Рис.2 Препарат кожно-фасциального лоскута на перфорантной артерии.

Лоскут, поднятый на осевом сосуде и отделенный от кожных краев становится островковым, и может быть перемещен на область дефекта различными способами. При перемещении путем аксилярной ротации лоскут становится похож на вращающийся пропеллер, что и обеспечило закрепление такого термина. Термин «propeller flap» или «лоскуты типа пропеллер» был введен в 1991 году в публикации Hyakusoku et al. [14], где описаны лоскуты этого типа на ножке из подкожных тканей со случайным выбором кровоснабжения и возможностью ротации на такой ножке до 90 град. Позднее, в 2006, Hallock [13] описал похожий лоскут, но уже на выделенной сосудистой ножке, что позволило увеличить дугу ротации до 180 град.

Таким образом, лоскуты типа пропеллер относятся к островковому типу лоскутов, которые после дессекции перемещаются в реципиентное ложе путем аксилярной ротации на питающей ножке таким образом, чтобы больший лепесток лоскута обеспечивал закрытие раневого дефекта (С) в реципиентной зоне, а меньший – закрытие донорской зоны (D) без существенного натяжения краев кожи (Рис. 3).

Рис. 3. Схема планирования и перемещения лоскута типа пропеллер для закрытия раневого дефекта; I – Позиция раневого дефекта (С) и лоскута (АВ) до проведения операции, звездочкой обозначена точка выхода перфорантной ветви артерии, которая формирует питающую ножку, определяет центр ротации (point pivot) и соотношение долей в лоскуте (большая доля А-звездочка и малая доля В-звездочка); Круговой стрелкой показана возможная степень ротации (90 град — 180 град.); II – Позиция лоскута (АВ) после его выделения и ротации на 180 град. в реципиентную зону, раневой дефект (С) полностью закрыт без натяжения тканей большой долей лоскута (А-звездочка), также проведено первичное ушивание донорской зоны (D) с использованием малой доли (В-звездочка).

В настоящее время наиболее широко используется техника Pedicle Perforator Propeller Flap (PPPF), когда сосуд питающей ножки не скелетизируют полностью, а оставляют 1-2 см фасциальной перемычки. Это обеспечивает, с одной стороны, не сложную и безопасную ротацию данного лоскута на 180 град. и более, с хорошей адаптацией и без натяжения кожи в реципиентном ложе, а с другой – перемычка защищает сосуд от перегиба или чрезмерного растяжения. Варианты формирования лоскутов по типу питающей ножки представлены на рис.4.

Кроме описанных выше двухлопастных лоскутов в зависимости от клинической необходимости возможно выкраивание трех- или четырех-лепестковых ассиметричных лоскутов, которые применяются для реконструкции послеожоговых рубцовых массивов сложной конфигурации и контрактур крупных суставов.

A  Б

Рис. 4. Варианты формирования лоскутов по типу питающей ножки: А — островковый лоскут пропеллер на подкожной питающей ножке (subcutaneous pedicle propeller flap – SPPF), с аксилярной ротацией в реципиентную зону на 90 град.; Б — островковый лоскут пропеллер на питающей ножке, состоящей из выделенных изолированных перфорантных сосудов (perforator pedicle propeller flap — PPPF) с аксилярной ротацией в реципиентную зону на 180 град.

Рис. 4В. Цифровое интраоперационное фото после полной дессекции и подъема заднего лоскута бедра (PFAP-3) на третьем перфоранте подколенной артерии (Third Perforator of the Profunda Femoris Artery Perforator) на подкожной питающей ножке (subcutaneous pedicle propeller flap – SPPF), (cлева).
Рис. 4Г. Цифровое фото после полной дессекции и подъема  передне-латерального лоскута бедра на сосудистой питающей ножке (perforator pedicle propeller flap — PPPF) (справа).
Рис. 4Д. Цифровое видео, демострирующее маневр транспозиции лоскута по типу пропеллер.

Материалы и методы
За период с 2008 по 2011 в клинике с целью закрытия дефектов кожи и мягких тканей на конечностях и туловище прооперированы 12 пациентов, у которых выполнено: пять кожно-фасциальных пропеллер лоскутов (PPPF) на перфоранте из басейна локтевой артерии (UAP), два торакодорзальных лоскута с транспозицией по типу пропеллера (TDAP), один лоскут (PPPF) на базе перфорантной артерии из басейна задней большеберцовой артерии (PTAP), четыре латеральных надлодыжечных лоскута на перфорантной кожной ветви малоберцовой артерии (PNAP). Параметры лоскутов представлены в таблице 1.
Оценивались функциональный и эстетический результат лечения как донорской, так и реципиентной зоны, осложнения, уровень качества жизн, велась фотодокументация.

Таблица 1.
Перфорантные пропеллер лоскуты на ножке (PPPF) и их параметры.

Примеры клинического применения PPPF.
Случай 1. Пациент П-в., 27 лет. Был направлен на лечение в специализированный центр на 27 сутки после травмы кисти с диагнозом: Рана гранулирующая культи левой кисти. Травматический отрыв II-III-IV-V пальцев левой кисти на уровне метакарпальных костей (Рис. 5АБ).

А Б

Рис. 5. А – Цифровое фото раны гранулирующей культи левой кисти. Травматический отрыв II-III-IV-V пальцев левой кисти на уровне метакарпальных костей, концы которых предлежат в рануи покрыты тонким слоем грануляционной ткани. Б — Рентгенограмма левой кисти при поступлении в клинику.

В клинике проведена диагностика повреждения. Определена зона иссечения патологических грануляций, выполнена обработка торцов метакарпальных костей, лоцированы перфорантные сосуды — UAP (Рис. 6А), намечен дизайн кожно-фасциального перфорантного пропеллер лоскута, размерами 15 х 4 см, который после диссекции и визуализации сосудов питающей ножки ротирован аксилярно на 180 град., адаптирован на подготовленном раневом реципиентном ложе. Рана закрыта полностью без натяжения тканей. Донорская зона закрыта путем наложения линейного шва. Послеоперационное течение без особенностей. Пациент выписан на 25 сутки после поступления.

Наблюдение через 12 месяцев (Фото 6Б) демонстрирует полное восстановление кожного покрова культи кисти, пересаженный лоскут по толщине и цвету не отличается от покровных тканей кисти, обладает подвижностью и износостойкостью к механическим воздействиям, легко берется в складку. Кисть включена в повседневную и производственную активность, восстановлен захват кисти в области первого межпальцевого промежутка (Рис. 6 ВГ).
АБ

ВГ

Фото. 6. А — варианты формирования островковых лоскутов пропеллер на питающей ножке, состоящей из выделенных изолированных перфорантных сосудов (perforator pedicle propeller flap — PPPF) из бассейнов лучевой (RAP)и локтевой артерий (UAP) для пластики дефектов кожи и мягких тканей в области кисти. Б – цифровое фото перемещенного на рану культи кисти островкового кожно-фасциального пропеллер лоскута (PPPF) на перфоранте из басейна локтевой артерии. В,Г — результат демонстрирует восстановленную функцию захвата кисти в области первого межпальцевого промежутка.

Случай 2. Пациентка П-о., 22 лет. Была направлена на лечение в специализированный центр по решению консилиума онкологов, с рекомендациями широкого иссечения новообразования с одномоментной пластикой. Диагноз: Гемангиома обширная левой голени, рецидив. (Рис. 7А). Ранее в течении двух лет неоднократно проводилось хирургическое лечение гемангиомы путем ее коагуляции, с последующими рецидивами. Определена зона иссечения в пределах здоровых тканей. Методом допплера лоцированы перфорантные сосуды, на медиальной поверхности голени в верхней 1/3 намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) на базе перфоранта из бассейна задней большеберцовой артерии (Рис. 7Б).

АБ

Рис. 7, А – цифровое фото новообразования на передне-медиальной поверхности голени, подлежащего широкому иссечению, при поступлении в клинику; Б — определена зона иссечения в пределах интактных тканей, на медиальной поверхности голени в верхней 1/3 намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF).

Проведено широкое иссечение новообразования в пределах неизмененных тканей радиоволновым методом Surgitron, гемостаз. В область дна раневого дефекта, размерами 10 х 9 см. предлежит большеберцовая кость, что является показанием к закрытию раны васкуляризированным лоскутом (Рис. 8А). После дессекции и выделения намеченный лоскут поднят, проведена визуализация перфорантов формирующих питающую ножку PPPF (Рис 8Б). Сам лоскут ротирован аксиллярно на 180 град. (Рис 8В), где адаптирован к краям раневого дефекта и фиксирован узловыми швами.1 Рана в реципиентной зоне сопоставлена с кожными краями лоскута и ушита, дефект донорской зоны закрыт путем сближения краев и наложением линейного шва. При этом важным моментом является соблюдение основного принципа пластической хирургии – ушивание раны без натяжения кожи. Послеоперационное течение гладкое. После заживления ран и верификации диагноза в гистологической лаборатории пациентка выписана к труду на 27 сутки после операции. После удаления обширного новообразования на голени путем пластики PPPF сформирован устойчивый кожный покров, максимально близкий по структуре и цвету утраченному вследствие заболевания, без значительного нарушения контуров конечности как в донорской, так и в реципиентной зоне. Пациентка полностью удовлетворена результатом лечения (Рис 8Г).

АБ

ВГ

Д

Рис. 8. А — цифровое фото раневого дефекта на голени после иссечения новообразования.
Б — вид поднятого после дессекции лоскута, визуализация перфорантов, формирующих питающую ножку. В — вид лоскута после аксилярной ротации и адаптации в реципиентную зону раневого дефекта. Г – цифровое фото голени в раннем послеоперационном периоде, после снятия швов и перед выпиской из клиники. Отмечается адекватное восстановление кожного покрова без нарушения контуров конечности, как в донорской, так и в реципиентной зоне.  Д — отдаленный результат, через 20 месяцев после операции; рецидива заболевания нет, пациент полностью удовлетворен состоянием кожного покрова, контуром голени и функцией нижней конечности.

Результаты.
Все пациенты выздоровили и были выписаны из клиники. В качестве осложнений, свойственным многим видам лоскутной пластики, у наших пациентов с пропеллерными лоскутами наблюдались: отек во всех случаях, продолжительностью до 3 суток; венозный застой на ограниченных участках лоскутов в четырех случаях; подлоскутная гематома с имбибицией лоскута в одном случае; частичная краевая утрата дистальноно отдела лоскута в четырех случаях, два из которых были обусловлены инфекционной атакой с лизисом подкожной клетчатки и кожи. Полной утраты лоскутов в результате тромбоза питающей артерии или каких либо других причин, в рассматриваемых случаях отмечено не было. В случаях венозного застоя для предотвращения некроза застойного участка лоскута местно применялись препараты, обладающие вазадиллятирующем действием (папаверин, нитроглицерин), гирудотерапия, гепаринизация лоскута («химические пиявки»), вибромассаж лоскута. В случае развития гематомы под лоскутом на третий день была произведена ревизия раневого ложа с гемостазом и адекватным дренированием подлоскутного пространства. В случаях частичной утраты дистального отдела лоскута потребовалось наложение вторичного шва в 3 случаях после иссечения зоны дистального краевого некроза. Все эти осложнения не носили критического характера и были разрешены, что потребовало несколько большего времени пребывания в клинике.
Применение пропеллерных лоскутов позволило нанести минимальный урон донорской зоне, которая во всех, кроме одного, случаях была ушита и зажила первичным натяжением. В одном случае была необходимость дополнительного закрытия донорского ложа расщепленным кожным трансплантатом – при значительном размере надлодыжечного лоскута. Перемещенные в область раневого дефекта пропеллер лоскуты были схожи по структуре и окраске с окружающими тканями. Они не изменяли контуры реципиентной зоны и одновременно позволяли воссоздать полноценный износостойкий мягкотканный и кожный покров, восстановить функциональное состояние поврежденного участка тела с минимальным эстетическим ущербом.

Дискуссия.
Для оценки преимуществ пластики кожно-фасциальными перфорантными пропеллер лоскутами (PPPF) можно провести сравнительный анализ основных параметров РРРF и альтернативных способов реконструкции глубоких дефектов. К последним можно отнести: кросс-пластику на временной питающей ножке; пересадку лоскутов на питающей ножке, которая включает мышцу; пересадку лоскутов на питающей ножке, которая включает один из магистральных сосудов; свободную трансплантацию комплексов тканей с техникой наложения микрососудистых анастомозов.
По сравнению с техникой кросс-пластики на временной питающей ножке, которая обычно формируется на контрлатеральной конечности, операция PPPF выполняется в один этап и позволяет избежать вынужденного положения конечностей (Рис. 9), двухэтапного хирургического лечения, длительного стационарного наблюдения [1,2,3]. Кроме того, длительное вынужденное положение у пациентов старше среднего возраста приводит к временным или перманентным изменениям со стороны крупных суставов конечностей, задействованных в кросс-пластике с иммобилизацией. Существуют еще 2 группы пациентов, которым кросс-пластика невыполнима: первая — пациенты психологически не соглашаются на такую иммобилизацию с вынужденным положением, вторая – пациенты не выдерживают иммобилизацию и прекращают лечение уже через несколько дней после первого этапа пластики.
Технические ограничения кросс-пластики касаются способа формирования питающей ножки. Они требуют: соблюдения пропорций ширины ножки и длины лоскута, ограничения ротации до 90 град., постоянного контроля и ухода за ножкой с целью предупреждения ее перегиба.

Рис 9. Цифровое фото голени после первого этапа пластики кросс-лоскутом на временной питающей ножке, сформированным на контрлатеральной конечности.

По сравнению с техникой пересадки лоскутов на питающей ножке, которая включает мышцу. Техника пересадки лоскутов, питающая ножка которых включает мышцу при малых и среднего размеров дефектах выполнима в один этап. Причем, формирование самого лоскута возможно на одной с дефектом конечности, что освобождает пациента от вынужденного положения, длительного стационарного наблюдения, осложнений со стороны опорного аппарата. Поэтому в конце прошлого века пластика лоскутами на мышечной ножке стала более приоритетной, чем кросс-пластика. Однако накопленный опыт применения такого вида операций показал, что техника не является полностью безупречной. К недостаткам относят видимые изменения контуров тела после операции, известным как феномен «bulky flap» или «толстого лоскута» (Рис. 10 А,Б), требущего проведение хирургической коррекции по эстетическим показаниям – дебалкинг [15]. Кроме этого, при заборе вместе с кожей значительного объема мышечной ткани, имеет место и деформация контуров тела в донорской области (Рис. 10 В), которая проявляется видимым дефицитом объема.
По сравнению с техникой пересадки лоскутов на питающей ножке, которая включает один из магистральных сосудов. Пластика РРРF позволяет сформировать изящный лоскут нужной толщины из тканей, расположенных в непосредственной близости к реципиентной зоне.

АБ

В

Рис. 10. А,Б – Цифровое фото нижних конечностей, где произведено закрытие раневых дефектов кожно-мышечными лоскутами. Определяется выраженная избыточность мягких тканей и нарушение контура голени после пластики кожно-мышечным лоскутом (bulky flap). В — Цифровое фото правой голени (вид сзади) определяется деформация контура голени в области взятия кожно-мышечного лоскута

Однако, в отличие от хорошо известной техники формирования лучевого лоскута предплечья, активно используемого в клинике более 25 лет, как в риверсивном виде для реконструкции дефектов в области кисти, так и в виде свободного трансплантата [6,12] (или других подобного типа лоскутов), пластика PPPF полностью сохраняет магистральный кровоток, эти сосудистые коллекторы не повреждаются и не вовлекаются в состав самого лоскута. Технические ограничения для выполнения пластики пересадки лоскутов на питающей ножке, которая включает один из магистральных сосудов заключаются в необходимости обязательного сохранения функции других дублирующих магистралей [1].
По сравнению с техникой свободной трансплантации комплексов тканей оперативная техника транспозиции РРРF не требует наложения микрососудистых анастомозов [6,18], что позволяет избегать длительного пребывания пациента в операционном зале и значительных расходов, сопровождающих процедуры связанные с микрохирургическими вмешательствами [7,10]. Кроме длительности и крайне высокой трудоемкости операций с применением техники микрососудистых анастомозов, обращает на себя внимание их исключительная сложность и стоимость. Даже при достаточно высоком проценте приживления трансплантатов (80-90%) имеет место и большая частота повторных операций, которые выполняются в ургентном порядке по поводу острых нарушений кровообращения в пересаженных тканях. По данным ряда авторов частота этих реопераций достигает 20-30%.
Таким образом, описанная техника транспозиции РРРF обладает рядом преимуществ по сравнению с альтернативными способами реконструкции глубоких дефектов. В частности она позволяет обеспечить: низкую травматизацию донорской зоны; полностью сохранить магистральный кровоток; осевое кровообращение в лоскуте, выполнить пластику без наложения микрососудистых анастомозов одной бригадой хирургов; приемлемый результат уже после одного этапа пластики; и при этом получить износостойкий к нагрузкам кожный покров без избыточного объема лоскута.
Особо важным при выборе техники реконструктивной процедуры является анализ факторов, которые могут в той или иной степени ограничивать выбор метода. К этим факторам можно отнести: размеры и характеристику раневого дефекта, наличие инфекционных осложнений, состояние окружающих тканей и особенно предполагаемой реципиетной зоны, состояние магистрального кровотока и сердечно-сосудистой системы, наличие сопутствующей патологии и метаболических расстройств.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности пластики пропеллер лоскутами на выделенной сосудистой ножке, особенно для закрытия малых и средних по размерам раневых дефектов на конечностях. При выполнении данной методики утраченный кожный покров замещается наиболее приближенным к нему по анатомическим характеристикам путем транспозиции лоскута из ближайшей зоны. Это позволяет обеспечить восстановление функции с минимальным эстетическим ущербом и в один этап. Описанная техника применения локальных лоскутов еще не может быть названа идеальной, т.к. могут встречаться осложнения, присущие любому виду лоскутной пластики. Однако, развитие и внедрение реконструктивно-пластических операций с техникой пропеллер лоскутов, безусловно, позволит повысить эффективность лечения пострадавших с глубокими раневыми дефектами. Поэтому, пластику PPPF необходимо рассматривать как приоритетный выбор в случаях, где отсутствуют противопоказания к её применению.

Литература

1. Белоусов А.Е., Пластическая, реконструктивная и єстетическая хірургія. — СПб.: «Гиппократ». — 1998.- 744 с.

2. Золтан Я. Пересадка кожи. Будапешт: «Издательство академии наук Венгрии». — 1984.- 303 с.
3. Олейник Г.А., Григорьева Т.Г., Федак Б.С. и др. Ожоги и отморожения. Атлас/ Руководство для практических врачей. — Харьков: ИПП «Контраст». — 2009. — 144 с.
4. Слесаренко С.В., Бадюл  П.А., Прокопенко, А.Н. Использование лоскутов на базе перфорантных сосудов при закрытии глубоких раневых дефектов // Матеріали наукового конгресу «IV Міжнародні Піроговськи читання.XXII З’їзд хірургів України». — 2010. — Т.2.- С. 150.
5. Слесаренко С.В., Бадюл П.О. Использование перфорантных лоскутов при пластическом закрытии глубоких раневых дефектов конечностей. // Клінічна хірургія.- 2011.- № 11.- С.45.
6. Фоминых А.А. Лучевой лоскут в лечении дефектов мягких тканей стопы. // Режим доступа: www.fominyhaa.ru/index.html?ltmid=80&id=104&option=com_content&view=article
7. Badyul P., Sliesarenko S., Slesarenko K. Advantages of perforator flaps for upper limb wound defect closure compared to other techniques. // 7th European Congress, European Masters in Aesthetic & Anti-Aging Medicine. Official Congress Book. — 2011. — P. 67.
8. Bertelli J. A., Khoury Z. Neurocutaneous island flaps in the hand: Anatomical basis and preliminary results // Br. J. Plast. Surg.– 1992.– Vol. 45.– P. 586-590.
9. Blondeel P. N., Morris S.F., Hallock G.G., Neligan P.C. Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications.– QMP, Inc.,– 2006.– 1098p.
10. Chang, Shi-Min, Tao, You-Lun, Zhang, Ying-Qi. The Distally Perforator-Pedicled Propeller Flap. // Plast. Reconstr. Surg. — 2011 – Vol.128. — 575–577p. Letters.
11. Gilles H., Millard R. The principles and art of plastic surgery.- Boston-Toronto.: “Little, Brown and Co”. — 1957. – Vol. 1. — 317 p.
12. Gu Y.D., Zhang G.M., Lao J., et all. Application of snuff-box flap based on branches from radial artery // Chin. J. Hand Surg. — 1995. — Vol.18. — 101-102p.
13. Hallock G.G. The propeller flap version of the adductor muscle perforator flap for coverage of ischial or trochanteric pressure sores. Ann. Plast. Surg. – 2006. – Vol.56. — 540–542p.
14. Hyakusoku H, Yamamoto T, Fumiiri M. The propeller flap method. Br. J. Plast. Surg. – 1991. – Vol.44. — 53–54p.
15. Lin T.S., Jeng S.F., Chiang Y.C. Resurfacing with full-thickness skin graft after debulking procedure for bulky flap of the hand // J. Trauma. – 2008. – Vol. 65. — 123-126p.
16. Pignatti M., Pasqualini M., Governa M. et all. Propeller flaps for leg reconstruction // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. – 2008. – Vol.61. — 777-783p.
17. Pignatti M., Ogawa R., Hallock G. et al. The “Tokyo” Consensus on Propeller Flaps // Plast. Reconstr. Surg. – 2011. – Vol. 127. — 716-722p.
18. Tos P.,  Innocenti M., Artiaco S. et al. Perforator-based propeller flaps treating loss of substance in the lower limb // J. of the Italian Society Orthopaed. Traumat. – 2011. – Vol.12. – 93-99p.

Публикация.

Статья опубликована в научно-практическом журнале «ХИРУРГИЯ УКРАИНЫ» №1 (41) 2012.- С.103-111

Using the local flaps and propeller technique for plastic reconstruction of deep defects skin and soft tissue.

S.V. Sliesarenko, P.O. Badyul

The aim — to improve the functional and aesthetic results of treatment for patients with deep wound defects by introducing effective technology for plastic propeller flaps on a detailed vascular pedicle.

Materials and Methods.

During the period from 2008 to 2011 in the clinic were operated 12 patients who performed skin-fascial  propeller flaps on perforante from ulnar artery basin (5), with transposition flaps torakodorzale propeller flaps (2), the flap based on perforating arteries of the posterior tibial artery basin (1), the lateral supramaleolar flaps on perforating cutaneous branches of the fibular artery (4) to close the defects of the skin and soft tissue in the extremities and trunk.

Results.

In all cases the wound defects were closed and patients are discharged from the recovery. Complications associated with inflammation (2) temporary or venous stasis (4) were not critical. All flaps survived, in 3 cases required resuture after excision of the distal edge zone of necrosis. The flaps, that moved to the wound defect area were similar in structure and color to the surrounding tissues, they do not change the contours of the recipient zone.

Conclusions.

The obtained results show the effectiveness of plastic propeller flaps on a selected vascular pedicle, especially for the closing of small and medium-sized wound defects on the extremities. In carrying out this method is replaced by the lost skin closest to it on the anatomical characteristics of the transposition flap by from a nearby area, which allows for restoration of function with minimal aesthetic damage and at one stage. The described technique of local flaps can not yet be named as perfect, complications can occur inherent in any kind of plastic with any flaps, but the development and introduction of reconstructive and plastic surgery techniques with the propeller flap, of course, will increase the efficiency of treatment of patients with deep wound defects.

Key words. Wounds, wound defects, plastic, propeller flaps, perforator flaps.

.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

Случай 3. Пациент В-в., 48 лет. Был направлен на лечение в специализированный центр  в связи с наличием длительно незаживающей раны (более 1 года), после незначительного ранения кожи. Диагноз: Рана длительно незаживающая левой голени (Рис. 11). Ранее в течении года неоднократно проводилось стационарное и амбулаторное лечение путем применения разнообразных препаратов местного типа действия. Без эффекта заживления. При поступлении рана округлой формы до 2 см в диаметре, дно ее плотное, грануляции блестящие, сглажены, определяется фибринозный налет, края несколько подрыты.  В клинике определена зона иссечения раны в пределах здоровых тканей. Методом допплера лоцированы перфорантные сосуды, на медиальной поверхности голени в верхней 1/3 намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) на базе перфоранта из бассейна задней большеберцовой артерии (Рис. 12).

Рис.11. Цифровое фото раны на передней поверхности левой голени; маркером отмечены лоцированные методом допплера перфорантные сосуды на медиальной поверхности  кожи голени в верхней 1/3 . (слева)

Рис. 12. Намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) на базе перфоранта из бассейна задней большеберцовой артерии с планом его разворота на 180 градусов. (справа)

Проведено широкое иссечение раны в пределах неизмененных тканей радиоволновым методом Surgitron, гемостаз. В области дна раневого дефекта, диаметром до 3 см. предлежит и прощупывается гребень большеберцовой кости, что является показанием к закрытию раны васкуляризированным лоскутом. После дессекции и выделения намеченный лоскут, размерами 3х10 см поднят, проведена визуализация перфорантного сосуда, формирующего питающую ножку PPPF (Рис 13). Сам лоскут ротирован аксиллярно на 180 градусов (Рис 14), где адаптирован к краям раневого дефекта и фиксирован узловыми швами (Викрил-плюс 4\0).

Рис. 12. Цифровое интраоперационное фото раневого дефекта после иссечения раны и полной дессекции кожно-фасциального островкового лоскута (слева).

Рис. 13. Цифровое интраоперационное фото раневого дефекта после визуализации перфорантного сосуда, питающего кожу и ротирования самого лоскута на 180 градусов (справа).

Края раны в реципиентной зоне сопоставлены с кожными краями лоскута и ушиты, дефект донорской зоны закрыт путем сближения краев и наложением линейного шва без натяжения кожи (Рис. 15). Послеоперационное течение гладкое. После заживления раны выписан к труду на 14 сутки после операции. После радикальной экстирпации раны на голени путем пластики PPPF сформирован устойчивый кожный покров, максимально близкий по структуре и цвету утраченному вследствие травмы.

При гистологическом исследовании блока тканей с незаживающей раной выявлена воспалительная псевдоэпителиоматозная гиперплазия.

При консультации через 6 месяцев: жалоб нет, нарушения контуров конечности в донорской и в реципиентной зонах не определяются. Пациент полностью удовлетворен результатом лечения, трудоспособность восстановлена полностью (Рис 16).

Рис. 15. Цифровое интраоперационное фото раны после транспозиции лоскута и ушивания кожи (слева)

Рис. 16. Цифровое фото левой голени через 6 месяцев после оперативного лечения (справа).

.

Случай 4. Пациент П-ко., 56 лет. Был направлен на лечение в специализированный центр по решению консилиума онкологов с рекомендациями широкого иссечения новообразования и одномоментной пластикой. Диагноз: Нейрофиброма обширная мягкий тканей грудной клетки справа с выраженным фиброзом. (Рис. 17). Определена зона иссечения в пределах здоровых тканей, размерами 14х21 см. Методом допплера лоцированы перфорантные сосуды, на заднебоковой поверхности туловища, прилежащей к новообразованию и намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) на базе артерии перфоранта из бассейна торакодорзальной артерии (Рис. 18).

Рис.17. Цифровое фото новообразования на боковой поверхности грудной клетки. (слева).

Рис. 18. Маркером отмечены лоцированные артерии перфоранты. Намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) на базе артерии из бассейна торакодорзальной артерии с планом его разворота на 90 градусов. (справа).

Проведено широкое иссечение (экстирпация) блока кожи, мягких тканей и фасции, размером 13х20см с новообразованием в пределах неизмененных тканей и с применением радиоволновой технологии Surgitron, гемостаз. (Рис. 19). Дном раневого дефекта являются глубокие каркасные анатомические структуры грудной клетки, визуализируется передний край широчайшей мышцы спины. После дессекции и выделения намеченный кожно-фасциальный лоскут, размерами 9х16 см поднят, проведена визуализация перфорантного сосуда, формирующего питающую ножку PPPF (Рис 20).

Рис. 19. Цифровое интраоперационное фото раневого дефекта после экстирпации блока кожи, мягких тканей и фасции, размером 13х20см  с новообразованием (слева).

Рис. 20. Цифровое интраоперационное фото раневого дефекта после дессекции кожно-фасциального островкового лоскута и визуализации перфорантных артерий, прободающих широчайшую мышцу спины у ее переднего края (справа).

Сам лоскут ротирован аксиллярно на 90 градусов, где адаптирован к краям раневого дефекта и фиксирован узловыми швами (Викрил-плюс 2\0). После адаптации кожных краев лоскута и реципиентной зоны наложены узловые швы, а в подлоскутное пространство установлен вакуум дренаж через контапертуру (Рис. 21).  В послеоперационном периоде имел место краевой некроз до 1,5 см у дистальной части лоскута, который потребовал наложения вторичного шва на участке стыковки лоскута с кожей грудной клетки, протяженностью до 3,5 см. Раны зажили полностью и пациент выписан на 31 сутки после операции с выздоровлением.

Рис. 21. Цифровое интраоперационное фото раневого дефекта после транспозиции PPPF лоскута и наложения швов на кожу.

После удаления обширного новообразования на боковой поверхности грудной клетки путем пластики PPPF сформирован устойчивый кожный покров, максимально близкий по структуре и цвету утраченному вследствие заболевания, без значительного нарушения контуров туловища как в донорской, так и в реципиентной зоне. Пациент полностью удовлетворен результатом лечения. Осмотр у пластического хирурга и онколога через 12 месяцев не выявил признаков рецидива заболевания. Сформированный кожный покров эластичен, легко берется в складку, имеет адекватную болевую и тактильную чувствительность  (Рис.22).

Рис.22. Цифровое фото новообразования на боковой поверхности грудной клетки до лечения (слева) и вновь сформированный путем пластики  лоскутом кожный покров через 12 месяцев (справа).

Случай 5. Пациент М-в., 73 лет. Был направлен на лечение в специализированный центр  в связи с наличием незаживающей раны бедра. Ранее в течении месяца лечился стационарно в хирургичеком отделении с дагнозом: рожистое воспаление, булезно-некротическая форма. Там же произведена дренирующая некротомия. При поступлении имеет место рана округлой формы, размерами 4х8 см., дном которой является некротизированная широкая фасция бедра (некротический фасциит). Края раны подрыты, определяется отслойка кожи до 2-3 см  в стороны от краев самой раны по уровню фасции (Рис. 23).  В клинике определена зона иссечения раны в пределах здоровых тканей. Методом допплера лоцированы перфорантные сосуды, на  передне-латеральной поверхности бедра в средней 1/3 и намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) на базе перфоранта из бассейна глубокой артерии бедра (a.profunda femoris) с планом его разворота вокруг сосудистой ножки на 30 градусов  (Рис. 24).

Рис. 23. Цифровое фото раны на передне-наружной поверхности правого бедра; маркером отмечены лоцированные методом допплера функционирующие перфорантные сосуды в средней 1/3 (слева).

Рис. 24. Намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) , размерами 13х4 см на базе перфоранта из бассейна глубокой артерии бедра (a.profunda femoris) с планом его разворота вокруг сосудистой ножки на 30 градусов (справа).

После выполнения ревизии раны с радикальным дебрайдментом, намеченный кожно-фасциальный лоскут, размерами 13х4 см, выкроен  как островковый (Рис.25) и поднят,  для визуализации перфорантного сосуда, формирующего питающую ножку PPPF (Рис 26).

Рис. 25. Интраоперационное цифровое фото на этапе выполненной ревизии раны с радикальным дебрайдментом.; выкроен островковый пропеллер лоскут (PPPF).  (слева)

Рис. 26. Интраоперационное цифровое фото; выкроен и поднят островковый пропеллер лоскут (PPPF), визуализируются сосуды питающей ножки. (справа).

Сам лоскут ротирован вокруг питающей ножки на 30 градусов, где адаптирован к краям раневого дефекта (Рис. 27) и фиксирован узловыми швами (Викрил-плюс 4\0). После адаптации кожных краев лоскута и реципиентной зоны наложены узловые швы, а в подлоскутное пространство установлен вакуум дренаж через контапертуру (Рис. 28).  В послеоперационном периоде имел место продолжающийся воспалительный процесс (некротический фасциит), который был купирован в течении 2 недель. Пациент выписан на 36 сутки после операции с выздоровлением.

Рис. 27. Интраоперационное цифровое фото на этапе разворота островкового пропеллер лоскута (PPPF) вокруг питающей сосудистой ножки на 30 градусов.  (слева)

Рис. 28. Интраоперационное цифровое фото на этапе адаптации лоскута к краям раны и ушивания кожи без натяжения; использован шовный материал викрил-плюс 4\0. Подлоскутное пространство дренировано вакуум дренажом (справа).

Случай 6. Пациент А-ко., 49 лет. Был направлен на лечение в специализированный центр по решению консилиума онкологов с рекомендациями широкого иссечения новообразования и пластикой утраченных покровных и мягких тканей. Диагноз: Заболевание мягкий тканей туловища (Рис. 29). Определена зона иссечения в пределах здоровых тканей, размерами 18х12 см. в поясничной области слева. Экстирпация опухоли выполнена онкохирургом.  Методом допплера лоцированы перфорантные сосуды в поясничной области справа, прилежащей к новообразованию и намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) на базе поясничной артерии (lumbar artery perforator) (Рис.30).

Рис.29. Цифровое фото новообразования на коже в поясничной области до лечения; намечена зона иссечения в пределах неизмененных тканей  (слева).

Рис.30. Цифровое фото после экстирпации новообразования, намечены перфоранты поясничной артерии и дизайн пропеллер лоскута (PPPF) (справа).

После выполнения ревизии раны с радикальным дебрайдментом, сформировался раневой дефект размерами 18х12 см. и глубиной  1,5-2,0 см. в поясничной области слева. Кожно-фасциальный лоскут, размерами 17х8 см, выкроен  как островковый (Рис.31) и после визуализации перфорантного сосуда, формирующего питающую ножку, ротирован аксилярно на 180 градусов  (Рис 32).

Рис. 31. Интраоперационное цифровое фото на этапе выполненной ревизии раны с радикальным дебрайдментом.; выкроен островковый пропеллер лоскут (PPPF)  на базе lumbar artery perforator (слева).

Рис. 32. Интраоперационное цифровое фото на этапе разворота пропеллер лоскута (PPPF) на 180 градусов вокруг питающей ножки. (справа).

После адаптации кожных краев лоскута и реципиентной зоны наложены узловые швы (Викрил-плюс 2\0 и 3\0), а в подлоскутное пространство установлен вакуум дренаж через контапертуру. Послеоперационное течение гладкое. Пациент выписан на 12 сутки после операции с выздоровлением (Рис. 33). Наблюдение через 6 месяцев после выписки демонстрирует отсутствие рецидива заболевания и адекватное восстановление кожного покрова (Рис.34)

Рис. 33. Цифровое фото поясничной области после завершения этапа хирургической реконструкции и снятия швов (12 сутки после операции). Полное восстановление кожного покрова и объема мягкий тканей без выраженной деформации донорской и реципиентной зон (слева).

Рис 34. Цифровое фото поясничной области через 6 месяцев после выписки (спава).

.