ЦЕНТР ПЛАСТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

ЦЕНТР ПЛАСТИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ

Реконструкция обширных дефектов мягких тканей с использованием переднебокового перфорантного лоскута бедра

Реконструкция обширных дефектов мягких тканей с использованием переднебокового перфорантного лоскута бедра.

Бадюл П.А., Слесаренко С.В.

Центр термической травмы и пластической хирургии.

Городская клиническая больница №2 г. Днипро. Украина.

Цель работы.

Повысить эффективность реконструкции обширных дефектов мягких тканей различных локализаций за счет применения переднебокового лоскута бедра (ALT-лоскута).

Пациенты и методы.

В статье описаны анатомические особенности и хирургическая техника формирования ALT-лоскута.Переднебоковой лоскут бедрабыл применен у9 пациентов. В 6 случаях в качестве свободного лоскута и в 3 случаях в качестве транспозиционного лоскута на ножке по типу пропеллера.

Результаты.

Во всех случаях был получен хороший результат. Лоскуты выжили и позволили полностью ликвидировать мягкотканные дефекты. В 5 случаях была закрыта подошвенная, опорная поверхность стопы. В этих случаях лоскуты показали достаточную износостойкость при нагрузках. Осложнений не зафиксировано.

Выводы.

Несмотря на переменную сосудистую анатомию, АLT лоскут это самый адаптируемый пластический ресурс для эффективного закрытия обширных дефектов мягких тканей в любой области тела. Лоскут может эффективно использоваться дифференцированно: для закрытия дефектов в области бедра, коленного и тазобедренного суставов по типу перемещаемого комплекса тканей на ножке и для закрытия отдаленных дефектов по типу свободной микрохирургической пересадки.

Ключевые слова: Перфорантный лоскут, раны, ALT-лоскут

Реконструкція обширних дефектів м’яких тканин з використанням передньобокового перфорантного  клаптя стегна.

Бадюл П.О., Сєсаренко С.В.

Центр термічної травми та пластичної хірургії

Міська клінічна лікарня №2 м. Дніпро, Україна

Мета роботи. Підвищити ефективність реконструкції обширних дефектів м’яких тканин різних локалізацій за рахунок застосування передньобокового клаптя стегна (ALT-клаптя).

Пацієнти і методи. У статті описані анатомічні особливості і хірургічна техніка формування ALT-клаптя. Передньобоковий клапоть стегна був застосований у 9 пацієнтів. У 6 випадках як вільний клапоть і в 3 випадках як транспозиційний клапоть на ніжці за типом пропелера.

Результати. У всіх випадках був отриманий добрий результат. Клапті вижили і дозволили повністю ліквідувати дефекти м’яких тканин. У 5 випадках була закрита підошовна, опорна поверхня стопи. У цих випадках клапті показали достатню зносостійкість при навантаженнях. Ускладнень не зафіксовано.

Висновки.  Не дивлячись на варіабельну судинну анатомію, АLT клапоть це пластичний ресурс, який дуже гарно адаптується, для ефективного закриття великихдефектів м’яких тканин в будь-якій області тіла. Клапоть може ефективно використовуватися диференційовано: для закриття дефектів в області стегна, колінного і тазостегнового суглобів за типом переміщуваного комплексу тканин на ніжці і для закриття віддалених дефектів за типом вільної мікрохірургічної пересадки.

Ключові слова: перфорантний клапоть, рани, ALT-клапоть

 

 

Reconstruction of extensive soft tissue defects  with the perforator anterolateral thigh flap.

Badiul P. O. Sliesarenko S.V.

Burn and Plastic Surgery Center

Municipal Hospital # 2, Dnipro, Ukraine

Purpose of the work.

To increase the efficiency of reconstruction of extensive soft tissue defects of various localizations due to the application of the anterolateral thigh flap (ALT flap).

Methods.

The article deals with anatomical features and surgical technique of the ALT-flap perfoming. Anterolateral thigh flap was used in 9 patients. In 6 cases as a free flap and in 3 cases as a transposition of the propeller pedicle flap.

Results.

In all cases, a good result was obtained. The flaps survived and allowed to completely reconstruct soft-tissue defects. In 5 cases, the plantar, support surface of the foot was closed. In these cases, the flaps showed sufficient wear resistance under loads. Complications are not fixed.

Conclusions.

Despite the variable vascular anatomy, the ALT flap is the most adaptable plastic resource for effective closure of extensive soft tissue defects in any area of the body.The flap can be effectively used in different ways: to close defects in the hip, knee and hip joints by the type of pedicle flap transposition and to close distant defects by the type of free microsurgical transplantation.

Key words: perforator flap, wounds, ALT flap.

 

Реконструкция обширных дефектов мягких тканей с использованием переднебокового перфорантного  лоскута бедра.

П.А. Бадюл, С.В. Слесаренко.

Центр термической травмы и пластической хирургии.

Городская клиническая больница №2 г. Днипро. Украина.

Актуальность.

Ведение пациентов с обширными и глубокими раневыми дефектами на современном этапе представляет собой лечебно-диагностический вызов с позиции реконструктивно-пластической хирургии, что обусловлено стремлением достичь лучших клинических результатов в один хирургический этап и с наименьшим ущербом в донорской зоне. Так, при наличии дефектов кожи и мягких тканей, особенно когда в ране открыты глубокие анатомические структуры, имеют место абсолютные показания к пластике васкуляризованными лоскутами [2, 11]. Локализация таких повреждений на нижних конечностях усложняет задачу для реконструкции, чем дистальнее рана, тем меньше опций для пластики локальными лоскутами. В последнее время все более популярными становятся лоскуты, питание которых осуществляется артериями, которые вертикально проникают в кожу – перфорантами [2, 10, 11]. Одним из таких лоскутов, который активно используется в реконструктивной хирургии является переднебоковой лоскут бедра, Anterolateral thigh (ALT) flap. При этом аспекты его практического применения как в варианте пропеллера на ножке, так и варианте свободной пересадки в отечественной литературе практически не освещены.

Цель работы.

Повысить эффективность реконструкции обширных дефектов мягких тканей различных локализаций за счет применения переднебокового лоскута бедра.

 Переднебоковой лоскут бедра.

Лоскут на перфоранте латеральной артерии, огибающей бедро, проходящий через латеральную широкую мышцу бедра или наиболее известный как переднебоковой лоскут бедра (ALT – лоскут) впервые был описан Song и соавторами в 1984 году [12]. Первоначально предполагалось, что этот лоскут, базирующийся на кожно-перегородочных перфорантах нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро, может обеспечить перенос многокомпонентного комплекса тканей для восстановления дефектов, требующих мышцу, фасцию, кожу или любую их комбинацию. Xu и соавторы [15] и Koshima [6] описали анатомические особенности лоскута, основываясь на диссекции трупов, признавая, что есть вариации в анатомии сосудистого снабжения ALT – лоскута. Встречаемость кожно-перегородочных и кожно-мышечных перфорантов (Рис. 1), снабжающих кожу переднебоковой поверхности бедра составляла 40,8 и 59,2% соответственно. Zhou и соавт. [16] продемонстрировали универсальность ALT-лоскута в 32 клинических случаях при дефектах в различных местах, включая верхнюю и нижнюю конечность, туловище и область головы и шеи. Впоследствии, Koshima и соавт. [7] использовали этот лоскут в 22 сложных случаях для реконструкции головы и шеи. За последние 15 лет наши коллеги [1, 5, 8, 9, 5, 14] интенсивно изучали этот лоскут и использовали его для различных целей, что позволило лучше понять его анатомию. За этот период времени они приобрели опыт работы с более чем 2000 ALT – лоскутами и признали этот лоскут идеальным для реконструкции при дефектах мягких тканей. Их многочисленные технические усовершенствования еще более популяризировали использование этого лоскута для реконструкции.

Рис. 1. Схематичное изображение  разных  типов перфорантных артерий: прямой кожный перфорант, мышечный перфорант, перегородочно-кожный перфорант.

 

Сосудистая анатомия ALT – лоскута.

Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, отходит от глубокой бедренной артерии и направляется вглубь к прямой мышце бедра и портняжной мышце. В этом месте сосуд отдает три ветви: восходящую, поперечную и нисходящую ветви. В данной работе нас интересует только роль нисходящей ветви. После отхождения от латеральной артерии, огибающей бедренную кость, нисходящая ветвь проходит в каудальном направлении по медиальному краю латеральной широкой мышцы бедра (m. Vastus lateralis) или, в редких случаях, над промежуточной широкой мышцей бедра (m. vastus intermedius) [13].  У приблизительно 30% пациентов нисходящая ветвь делится на медиальную и латеральную ветви в середине линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и латеральный верхний край надколенника. Медиальная ветвь проходит медиально под прямую мышцу бедра и отдает ветви, которые кровоснабжают эту мышцу и кожу переднемедиальной поверхности бедра.  Латеральная ветвь уходит вниз по перегородке между широкой латеральной и прямой мышцами бедра, и является источником либо кожно-мышечных перфорантов, которые пронизывают m. vastus lateralis, либо кожно-перегородочных сосудов, которые в конечном итоге кровоснабжают кожу, лежащую над ними. В конце концов, латеральная ветвь пронизывает m.vastus lateralis ближе к колену.

Отношение кожно-мышечных перфорантов к кожно-перегородочным составляет приблизительно 3:2, при этом встречаемость кожно-мышечных перфорантов составляет от 63% до 82% [14]. Большинство кожно-перегородочных перфорантов  обнаруживается в проксимальной части бедра. Нисходящая ветвь сопровождается двумя комитантными венами, которые впадают в глубокую бедренную венозную систему. Потенциальная длина ножки ALT-лоскута колеблется от 8 до 12 см. в зависимости от фактического положения лоскута. Диаметр артерии составляет в среднем 2,1 мм, а средний диаметр комитантной вены составляет 2,3 мм  (Рис. 2).

Анатомические вариации в основном бывают двух типов: либо вариации в ходе сосудов, снабжающих кожу, либо вариации сосудистой ножки лоскута. Вариации хода сосудов, снабжающих кожу, хорошо известны. Обычно кожные перфоранты являются кожно-мышечными (приблизительно 87%), но могут быть кожно-перегородочными (приблизительно 13%) [14]. Однако основная ножка лоскута может не всегда быть нисходящей ветвью латеральной артерии, огибающей бедренную кость. Иногда передне-боковая поверхность бедра снабжается совсем другими сосудами – источниками.

Хирургическая техника

В связи с вариабельностью сосудистой анатомии проведение предоперационного планирования с использованием компьютерной томографии с ангиографией является весьма полезным для выбора как доминантных перфорантов, так и для выбора конечности, на которой планируется формирование лоскута (Рис. 3). ALT-лоскут быть может безопасно сформирован на площади от гребня подвздошной кости до латерального мыщелка бедренной кости, и от середины передней поверхности бедра (или медиального края прямой мышцы бедра) спереди и до середины бедра по задней поверхности. Эта территория кожи расположена над m. vastus lateralis, которая расположена между прямой мышцей бедра спереди и подвздошно-большеберцовым трактом сзади. Сосудистая ножка лоскута лежит глубже прямой мышцы бедра и зачастую на медиальной поверхности m. vastus lateralis. Сенсорные нервы в этой области пронизывают мышечную фасцию на 10 см ниже паховой связки и медиально от мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра.

Рис. 2. Схема разметки и формирования ALT-лоскута. 1- Нисходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость, 2 – кожный перфорант нисходящей ветви, снабжающий сформированный ALT-лоскут.

Рис. 3.   КТ-ангиография, выполненная до разметки и формирования ALT-лоскута. На передне-латеральной поверхности бедра идентифицирован доминантный кожный перфорант нисходящей ветви, снабжающий кожу, входящую в планируемый ALT-лоскут.(обведено кругом).

 

Дизайн лоскута

Пациент находится в положении лежа на спине. Проводится вертикальная линия, соединяющая переднюю верхнюю ость подвздошной кости с верхним, латеральным краем надколенника, которая примерно соответствует перегородке между m. rectus femoris и m. vastus lateralis. В средней точке этой линии рисуется круг радиусом 3 см, представляющий приблизительную область, где чаще всего можно найти кожные перфоранты.

Чаще всего перфорант находится в каудальном, латеральном квадранте этого круга. (Рис. 2). С помощью аудиодопплера производится поиск значимых перфорантов. Если сосуды не обнаружены в этом круге, то локация производится в краниальном направлении вдоль маркированной линии и немного кзади.

Размеры лоскута маркируются в зависимости от размера дефекта, который необходимо закрыть. Довольно большой ALT-лоскут (до 35 на 25 см) может надежно базироваться на одном доминирующем перфоранте [3]. Лоскут сформированный с учетом выбранных перфорантов с продольной ориентацией, зачастую позволяет закрыть донорскую зону первично, а при необходимости забора лоскута большего размера – в комбинации с дерматомной аутокожной пластикой.  Если во время диссекции удается обнаружить несколько перфорантов, то мы обычно выбираем один доминантный перфорант, который имеет наиболее короткую внутримышечную часть. Хотя можно сохранить и другие дополнительные перфоранты.

Диссекция лоскута

Разрез производится вдоль медиальной границы запланированного лоскута, через кожу и подкожную клетчатку вплоть до уровня фасции бедра. Диссекция продолжается над фасцией в поперечном направлении с использованием тупоконечных ножниц или монополярного коагулятора до тех пор, пока не будут обнаружены кожные сосуды, ранее лоцированные допплером или динамической термографией. Тщательный гемостаз во время диссекции сводит к минимуму окрашивание кровью окружающих тканей и облегчает визуализацию важных кожных сосудов. Если возможно, кожные нервы, проходящие над фасцией, сохраняются и оставляются на донорском месте.

Когда подходящий кожный сосуд, который пронизывает фасцию, идентифицирован и подтвержден как входящий в подкожную ткань, то производится разрез по латеральной границе лоскута до надфасциального уровня. Теперь диссекция продолжается в медиальном направлении, пока снова не будет идентифицирован тот же выбранный кожный сосуд. Разрез в фасции производится вблизи кожного сосуда (как правило, каудально от него), и сосуд выделяется ретроградно, пока не будут достигнуты достаточная длина и калибр сосуда. Далее диссекция переходит к исходному сосуду – источнику. Все мелкие ветки тщательно лигируются. После этого в случае свободного переноса лоскута ножка пересекается, или лоскут переносится на ножке. В клинической ситуации, когда нужно закрыть раневой дефект на бедре, в паху или области коленного сустава этот лоскут может быть транспозирован по типу пропеллера или скольжения в сторону раны.

Если после мобилизации краев донорской раны удается свести края раны без особого натяжения, то донорское место ушивается первично. Если первичное закрытие не удается сделать, то выполняется пересадка кожного трансплантата. Считается что если ширина лоскута меньше 16% окружности бедра, то донорская рана может быть без проблем закрыта первично [4].

Пациенты и методы.

Нами был применен перфорантный ALT-лоскут у 9 пациентов. В 6 случаях в качестве свободного лоскута и в 3 случаях в качестве транспозиционного лоскута на ножке по типу пропеллера. Среди пересаженных свободных лоскутов 4 были подняты как кожно-фасциальные и 2 как тонкие кожно-подкожные островковые лоскуты без фасции.

Результаты.

Во всех случаях был получен хороший результат. Лоскуты выжили и позволили полностью ликвидировать мягкотканные дефекты. В 5 случаях, когда была закрыта подошвенная, опорная поверхность стопы, лоскуты показали достаточную износостойкость при нагрузках при наблюдении более 2 лет. Осложнений не зафиксировано.

Клинические примеры.

Случай 1.

Пациент Ф. 49 лет, госпитализирован по поводу длительно незаживающей раны опорной поверхности пятки слева (Рис. 4) Справа культя на уровне бедра с протезированием, поэтому пациент категорически настаивал на сохранении своей главной опорной конечности. После удаления некротизированных тканей с гиперкератозом обнажилась пяточная кость и подошвенный апоневроз, что определило показания к пластике васкуляризированным лоскутом. Запланирована пластика свободным ALT-лоскутом. На этапе предоперационной подготовки была выполнена КТ ангиография и доплер пробы, с помощью которых был лоцирован доминантный перфорант. На основании этих данных подготовлен дизайн перфорантного лоскута (Рис. 5).  Выкроен и полностью мобилизован островковый перфорантный кожно-фасциальный лоскут, размерами 22 х12 см (Рис. 6), который перемещен в зону раневого дефекта, включен в кровоток путем наложения анастомозов с а. tibialis posterior и комитантной веной и после адаптации фиксирован швами к краям раны. (Рис. 7).

Рис. 4. Фото длительно незаживающей раны опорной поверхности пятки слева при поступлении в клинику.

Рис. 5. Разметка и дизайн перфорантного АLТ лоскута, красным маркером отмечены точки выхода перфорантных артерий в кожу.

Рис. 6. Интраоперационное фото,  выделенный АLТ перфорантный кожно-фасциальный лоскут на этапе его переноса в область раневого дефекта и включения в кровоток.

Рис. 7.  Интраоперационное фото,  АLТ  лоскут адаптирован и подшит к краям раневого дефекта.

Рис. 8. Цифровое фото прижившего АLТ перфорантного кожно-фасциального лоскута и восстановленной опорной стопы с латеральной стороны.

Рис. 9. Цифровое фото прижившего АLТ перфорантного кожно-фасциального лоскута и восстановленной опорной стопы с медиальной стороны. Наблюдение  через 5 недель после операции.

Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 12 сутки, пациент выписан с выздоровлением. Наблюдение через 5 недель (Рис. 8 и 9) демонстрирует  приживший АLТ перфорантный кожно-фасциальный лоскут и восстановленную опорную функцию стопы. Отдаленное наблюдение через 2 года, показало отсутствие патологических изменений, пациент при ходьбе опирается на стопу после проведенной реконструкции.

 

Случай 2.

Пациент К. 48 лет, госпитализирован по поводу незаживающей раны латеральной поверхности левого бедра после минно-взрывной военной травмы (Рис.10). До поступления в клинику пациенту трижды выполнялось первичная хирургическая обработка с мобилизацией краев раны и наложением швов, однако рана не заживала. При госпитализации рана, размером 6,5х12,0 см, с подрытыми краями и «карманами» по перефери до 3 см, глубиной; дно выполнено неровными патологическими грануляциями с налетом. При бактериологическом исследовании выявлен мультирезистентный Acinetobacter baumannii (Рис. 10).  После радикального удаления патологических тканей и механического дебрайтмента полостей, раневой дефект, размерами 8,5х15 см подготовлен к закрытию васкуляризированным транспозиционным лоскутом. На передней поверхности бедра выполнена предоперационная локация перфорантов доплером и «холодных» зон по данным  динамической термометрии; нанесен дизайн вертикально ориентированного АLТ перфорантного лоскута (Рис. 11).

Рис. 10. Фото длительно незаживающей раны латеральной  поверхности бедра слева при поступлении в клинику.

Рис. 11. Фото  раневого дефекта на бедре слева, размерами 8,5х15 см, после радикального удаления патологических тканей и дебрайдмента. На передней поверхности бедра выполнена предоперационная разметка и дизайн вертикально ориентированного АLТ перфорантного лоскута.

 Проведена хирургическая реконструкция раневого дефекта, лоскут перемещен к раневому дефекту маневром ротации вокруг питающей ножки (Рис. 12 и 13) и фиксирован швами с вакумным дренированием подлоскутного пространства, донорская зона ушита после забора кожно-фасциального лоскута прямым линейным швом.  Послеоперационное течение гладкое. Выписан пациент с выздоровлением на 14 сутки после операции. Наблюдение через 4 недели (Рис. 14) демонстрирует полное заживление раны и удовлетворительный по качеству восстановленный кожно-мягкотканный покров. Функция нижней конечности восстановлена полностью, физическая активность без ограничений.

Рис. 12. Интраоперационное фото, выделенный АLТ перфорантный кожно-фасциальный лоскут, размером 8х17 см с сосудистой питающей ножкой (перфорант латеральной артерии, огибающей бедро, диаметром 2 мм) мобилизованой интрамускулярно на протяжении 8 см,    этап подготовки к  транспозиции лоскута по типу пропеллера в область раневого дефекта. Рис. 13. Интраоперационное фото, этап  поворота АLТ лоскута по типу пропеллера.

Рис. 14.  Фото состояния бедра и закрытого АLТ лоскутом раневого дефекта через 4 недели после операции. Донорская зона после забора лоскута ушита линейным швом без натяжения с первичным заживлением.

 

Случай 3.

Пациент Б. 41 год, госпитализирован по поводу минно-взрывной военной травмы (Рис.15). При госпитализации рана на правом предплечье, размером 26х12 см, с обнажением глубоких анатомических структур предплечья, оскольчатым переломом костей предплечья с отсутствием фрагментов лучевой и локтевой костей (Рис. 16).  После радикального удаления патологических тканей   раневой дефект подготовлен к закрытию ALT лоскутом. На передней поверхности бедра выполнена предоперационная локация перфорантов доплером и при формировании лоскута предоперационная разметка точно совпала с локализацией трех перфорантов интраоперацинно (Рис. 17).

  

Рис. 15. Фото минно-взрывной раны на правом предплечье, размером 26х12 см, с обнажением глубоких анатомических структур при поступлении в клинику.

Рис. 16. Рентгенограмма правого предплечья при поступлении в клинику. Определяется оскольчатый переломом костей предплечья с отсутствием крупных фрагментов лучевой и локтевой костей.

  

Рис. 17. Интраоперационное фото передней поверхности правого бедра, при выделении вертикально ориентированного перфорантного ALT лоскута. На фото изолированы три перфоранта нисходящей ветви латеральной артерии огибающей бедро, которые проникают в кожу и обеспечивают ее кровоснабжение.

Рис. 18.  Фото правого предплечья через 3 нредели после пластики перфорантным ALT лоскутом, рана полностью закрыта, васкуляризированный карман под лоскутом создает предпосылки для успешного проведения костной пластики.

 

Проведена хирургичекая реконструкция раневого дефекта, лоскут перенесен к раневому дефекту, где включен в кровоток посредством наложения артериалтьного и венозного анастомозов в зоне посттравматической культи a. radialis; фиксирован швами с вакумным дренированием подлоскутного пространства. Донорская рана после забора кожно-фасциального лоскута ушита прямым линейным швом.  Послеоперационное течение гладкое. Выписан пациент с выздоровлением на 24 сутки после операции. Наблюдение через 3 недели (Рис. 18) демонстрирует полное заживление раны и удовлетворительный по качеству восстановленный кожно-мягкотканный покров. Васкуляризированный карман под лоскутом создает предпосылки для успешного проведения костной пластики и полного восстановления функции нижней конечности.

 

 

Выводы.

Беспрецедентная универсальность описанного метода реконструктивной пластики и минимальная травматичность донорской зоны делают ALT перфорантный лоскут одним из самых востребованных кожных лоскутов.

Несмотря на переменную сосудистую анатомию, многие хирурги согласны с тем, что АLT лоскут это самый адаптируемый пластический ресурс для эффективного закрытия обширных дефектов мягких тканей в любой области тела. Лоскут может эффективно использоваться дифференцированно: для закрытия дефектов в области бедра, коленного и тазобедренного суставов по типу перемещаемого комплекса тканей на ножке и для закрытия отдаленных дефектов по типу свободной микрохирургической пересадки.

 

Залишити коментар

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Прокрутити вгору