ЦЕНТР ПЛАСТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

ЦЕНТР ПЛАСТИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ

Реконструкция рубцовых контрактур шеи перфорантными лоскутами

Бадюл П.А., Слесаренко С.В.

Статья опубликована в журнале “Хірургія  України“, 2016.- 1(57).- С. 74-80

Шея является зоной с много-направленной активностью, и в этой области очень часто формируются рубцовые контрактуры после ожогов, травм или операций. Кроме того, шея является весьма чувствительным регионом не только в функциональном, но и эстетическом плане.
Существует довольно большое количество методов оперативного лечения рубцовых контрактур шеи. Среди последних часто применяются методы пластики местными тканями с дермотензией или без нее, свободной пересадки кожных трансплантатов, лоскутной пластики, включая техники перемещения перфорантных лоскутов и свободной пересадки комплексов тканей. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.
В последние годы в связи с активным развитием направления пластики перфорантными лоскутами изменился и подход реконструкции шеи. В нашем центре была выполнена серия операций по поводу устранения тотальной рубцовой контрактуры шеи с применением перфорантных лоскутов. В этой работе мы демонстрируем два вида перфорантных лоскутов для лечения тотальной рубцовой контрактуры шеи, определяем их преимущества и недостатки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Лоскут на надключичной артерии.

Первый лоскут, который в последнее время получает все большее развитие не только в нашей клинике – это надключичный лоскут. Он является отличным выбором, кожа лоскута обладает цветом и текстурой схожей с кожей шеи так как донорская область прилежит к шее и ее покровы весьма схожи с таковыми на шее. Впервые о надключичном лоскуте как о тонком и податливом кожно-фасциальном лоскуте сообщил Lamberty в 1979 году [5].

Анатомия надключичного лоскута.

Надключичная артерия в 95% случаев отходит от поперечной артерии шеи на расстоянии 3-4 см. от ее начала. Место ее выхода это треугольник между верхним краем кивательной мышцы, наружной яремной веной и медиальной частью ключицы. Ориентирами места выхода артерии на коже является точка 3-4 см. выше ключицы, на расстоянии 8-10 см от грудинно-ключичного сочленения и приблизительно 2-3 см. кзади от кивательной мышцы. В среднем диаметр артерии составляет 1,5мм [7,9]. Есть две вены, которые дренируют надключичный лоскут. Одна вена проходит рядом с артерией и впадает в поперечную вену шеи и имеет диаметр 2-3мм. Вторая вена является ветвью наружной яремной вены, средний диаметр ее составляет 2,2-3,1 мм [7]. Надключичные нервы представлены, главным образом, как группа от трех до пяти основных ветвей отходящих от надключичной выемки по направлению к шее и плечу. Одна или две ветви из них обычно идут параллельно сосудам в область плеча [7].  Ангиосома надключичной артерии простирается от надключичной области до верхней части плеча. Она имеет размеры по ширине и длине от 10х22 см до 16х30 см, где длина зависит от высоты пациента в соотношении 1:6 до 1:8. Дистальная часть ангиосомы приходится на вентральную поверхность дельтовидной мышцы [7].

Дизайн и поднятие лоскута
Размеры лоскута определяются в соответствии с реципиентной зоной и размечается на плече пациента. Мы предпочитаем веретенообразную форму лоскута, так как это зачастую позволяет первично закрыть донорское место. Обычно формируется лоскут до 11 см в ширину и 21 см в длину. При этом передний край лоскута может доходить до нижнего края ключицы, задний край его до верхней части трапециевидной мышцы, а дистальный край выходить на плечо. Для идентификации места выхода надключичной артерии мы используем аудио допплер.
В ходе операции рубцы в реципиентной зоне иссекаются до глубокой фасции, чтобы полностью ликвидировать контрактуру. Сформированный лоскут включает в себя кожу, подкожную клетчатку и фасцию дельтовидной мышцы. В медиальной части лоскута в большинстве случаев может быть идентифицирована надключичная артерия, отходящая от поперечной артерии шеи (Рис. 1).   Когда лоскут поднят, то точкой поворота (pivot point) является место ответвления надключичной артерии от поперечной артерии шеи. Островковый лоскут может быть повернут на 180 градусов и включать в себя гораздо большую площадь, чем лоскут на кожной ножке. Донорское место может быть закрыто первичным ушиванием если ширина лоскута не превышает 10 см (Рис. 2).    Если ширина лоскута более 10 см то для закрытия донорского лоскута требуется свободная пересадка кожного трансплантата или двухлопастной лоскут.

 

Рис. 1. Схема формирования перфорантного лоскута на надключичной артерии и возможность его транспозиции в область шеи (слева).                    

Рис. 2. Схема транспозиции надключичного лоскута. Лоскут ротирован на 180 градусов, адаптирован на шее. Донорское место ушито первично (справа).

Лоскут на дорсальной лопаточной артерии.

Второй перфорантный лоскут, который может быть применим для устранения контрактуры шеи – это лоскут на дорсальной лопаточной артерии (Dorsal scapular artery perforator flap – DSAP).  Этот лоскут был описан Angrigiani в 2003 г (4). Предпосылкой этому лоскуту был довольно широко использовавшийся трапециевидный кожно-мышечный лоскут. Однако DSAP лоскут позволяет оставить практически невредимой трапециевидную мышцу, полным сохранением функции плеча.

Анатомия лоскута на дорсальной лопаточной артерии.

Дорсальная лопаточная артерия отходит непосредственно от подключичной артерии как независимая ветвь или от ствола поперечной артерии шеи. Она идет кзади, практически горизонтально вглубь через ветви плечевого сплетения. Далее она идет под трапециевидную мышцу и, более того, под лопаточно-подъязычную  и поднимающую лопатку мышцы на грудную клетку. На уровне медиального угла лопатки она отдает поверхностную ветвь, которая пронизывает ромбовидную мышцу и появляется под глубокой фасцией трапециевидной мышцы. Эта поверхностная ветвь идет к глубоким слоям трапециевидной мышцы, где осуществляет ее питание и отдает два кожных перфоранта выходящих через мышцу в покровные ткани. DSAP лоскут базируется на этой поверхностной ветви дорсальной лопаточной артерии. После отхождения поверхностной ветви основной ствол дорсальной лопаточной артерии становится ее глубокой ветвью. Она идет под медиальный край лопатки в толще ромбовидной мышцы к верхушке лопатки, которую питает. Во время этого курса глубокая ветвь отдает один или два перфоранта ромбовидной мышце [3].

Дизайн и поднятие лоскута.

Лоскут центрируется над кожными перфорантами поверхностной ветви дорсальной лопаточной артерии (DSA), которые идентифицирются перед операцией с помощью аудио допплера. Эти перфоранты обычно находятся на пересечении горизонтальной линии, проведенной на 6-8 см ниже ости лопатки и вертикальной линии, проведенной на 8-9 см латеральнее от средней линии спины. На этих перфорантах может быть сформирован довольно большой лоскут, размером до 20х20 см, который после мобилизации может быть ориентирован в любом направлении (Рис. 3).

 

Рис. 3. Схема расположения дорсальной лопаточной артерии и дизайна лоскута (слева).

Рис. 4. Схема поднятия лоскута и выделения сосудистой ножки (справа).

Дессекция лоскута производится от дистального края к проксимальному над глубокой фасцией. По достижению латерального края трапециевидной мышцы обнаруживаются перфоранты. Далее приподнимается край трапециевидной мышцы для обнаружения поверхностной ветви DSA, которая проходит по ее глубокой поверхности. Это позволяет лучше определить ориентацию перфорантов относительно мышечной ветви. Далее путем тупой дессекции производится выделение мышечной части поверхностной ветви. Возможно выделение перфорантов с включением небольшого участка мышцы. Это облегчает выделение и при этом не влияет на функцию мышцы. С этого момента лоскут остается соединен только с поверхностной мышечной ветвью DSA, которая пронизывает ромбовидную мышцу. Далее производится дессекция через ромбовидную мышцу до общего ствола и глубокой ветви, которая лигируется после идентификации. Далее производится дессекция основного ствола DSA, при этом выполняется ретракция угла лопатки для лучшей визуализации DSA. На этом этапе также лигируются и пересекаются ветви, идущие к лопаточно-подъязычной и поднимающей лопатку мышцам (Рис. 4). Далее дессекция ножки выполняется в «тоннеле» и заканчивается по достижению переднего края трапециевидной мышцы. Производится разрез кожи в надключичной области перед передним краем трапециевидной мышцы и путем тупой дессекции формируется подкожный тоннель. Через этот тоннель проводится сформированный лоскут и выводится в надключичную область (Рис.5). После чего лоскут располагается попек шеи, адаптируется и замещает дефект, возникающий после иссечения рубцов и устранения контрактуры. Донорское место ушивается первично, как правило без натяжения.

 

Рис. 5. Схема выведения лоскута на дорсальной лопаточной артерии в надключичную область.

В период с 2010 по 2015 год в клинике было прооперировано 8 человек с тотальной рубцовой контрактурой шеи. Для устранения рубцовой контрактуры шеи были использованы два вида пластики с использованием перфораных лоскутов, которые описаны выше. В четырех случаях была выполнена пластика с использованием лоскута на надключичной артерии -1 группа и в четырех случаях пластика лоскутом на дорсальной лопаточной артерии – 2 группа.  После устранения тотальной контрактуры шеи результаты лечения оценивались по сложности выполнения дессекции, наличию осложнений, функциональному состоянию, соответствию воссозданного кожного покрова по цвету и текстуре шейной области.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Все лоскуты выжили. Среди осложнений наблюдался венозный застой в двух случаях в 1 группе и в двух случаях во второй группе. Во 2 группе наблюдался частичный краевой некроз в одном случае до 10% площади лоскута, а в 1 группе наблюдалось расхождение швов в одном случае.

При этом пластика лоскутом на надключичной артерии более простой метод в отношении техники дессекции и подъема лоскута. После воссоздания кожного покрова на шее кожа лоскута по цвету и текстуре более соответствовала утраченному. В функциональном плане описываемый лоскут позволил полностью устранить контрактуры и восстановить функцию. При этом, в случаях распространения рубцов и на шее, и в надключичной области выполнение данного вида пластики теряет целесообразность. Альтернативным выбором из группы перфорантных лоскутов может служить DSAP лоскут. Однако, лоскут на дорсальной лопаточной артерии однозначно более сложный в техническом исполнении и требует больших затрат времени на дессекцию и подъем. В функциональном аспекте он также полностью решает проблему устранения контрактуры, однако кожа лоскута отличается от кожи шеи по толщине, текстуре и цвету. Этот лоскут может быть применим в случаях, когда в рубцовый массив включены обе надключичные области и использование этого донорского ресурса ограничено.

Клинический случай 1
Пациентка К. 6 лет, два года после ожога кипятком, поступила с гипертрофическими рубцами лица, шеи, туловища и верхних конечностей, рубцовой контрактурой шеи, рубцовой контрактурой плечевых суставов (Рис. 6).

Рис.6. Фото пациентки с послеожоговыми рубцами и рубцовой контрактурой шеи до операции.

Для устранения контрактуры шеи была выполнена пластика перфорантным надключичным лоскутом слева (Рис. 7 и 8).

 

Рис. 7. Интраоперационное фото сформированного и поднятого лоскута на надключичной артерии.

Рис. 8. Интраоперационное фото после устранение контрактуры, транспозиции лоскута и наложения швов.

Осложнений со стороны лоскута не наблюдалось, на 10 сутки были удалены швы, все послеоперационные раны зажили первичным натяжением (Рис. 9).

 

Рис. 9. Результат лечения контрактуры шеи. Наблюдение через 6 месяцев.

Клинический случай 2

Пациент П., 42 года, обратился в клинку через год после ожога горячим металлом с послеожоговыми рубцами шеи, туловища, левой верхней конечности, рубцовой контрактурой шеи (Рис. 10).

 

Рис. 10. Фото пациента с послеожоговыми рубцами, рубцовой контрактурой шеи и левого плечевого сустава.
Для устранения контрактуры шеи была выполнена пластика перфорантным лоскутом на дорсальной лопаточной артерии слева (Рис. 11 и 12).

 

Рис. 11. Интраоперационное фото на этапе проведения сформированного лоскута в тоннеле в надключичную область (слева).
Рис. 12. Интраоперационное фото после устранения контрактуры, транспозиции лоскута и наложения швов на кожу (справа).

В раннем послеоперационном периоде наблюдался венозный застой в лоскуте, который разрешился в течение 5 дней. Донорское место в области левой лопатки было ушито первично. Все раны зажили первичным натяжением, швы были удалены на 10 сутки (Рис. 13 и 14).

 

Рис. 13. Результат лечения контрактуры шеи. Наблюдение через 6 месяцев после операции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 14. Фото донорского места. Наблюдение через 6 месяцев после операции.

ДИСКУССИЯ
Шея является зоной с много-направленной активностью, и в этой области очень часто формируются рубцовые контрактуры после ожогов, травм или операций. Шея также является очень важной зоной не только в функциональном, но и в эстетическом аспекте.
Известно достаточно большое количество вариантов пластики направленных на устранение рубцовой контрактуры. И если в случаях ограниченных рубцовых полей возможно применение относительно простых методов устранения контрактуры, таких как Z-пластика, пластика трапециевидными или треугольными лоскутами, то в случаях тотальной или субтотальной рубцовой контрактуры ситуация становится намного сложнее. В этих случаях необходимо замещение рубцового поля полноценной кожей, для чего применяется пластика лоскутами из соседних или отдаленных областей. Развитие хирургии перфорантных лоскутов позволило значительно повысить эффективность операций, направленных на коррекцию тотальной контрактуры шеи. Широкое использование получила свободная микрохирургическая пересадка перфорантных лоскутов из отдаленных областей и их модификация до ультратонких лоскутов [4,8]. Однако такие методы требуют значимых экономических затрат стационара, наличия дорогостоящей аппаратуры и инструментария, а так же квалифицированной хирургической бригады. При этом пересаженные лоскуты как правило отличаются по цвету, структуре и толщине от окружающих тканей. Поэтому применение локальных перфорантных лоскутов или лоскутов на ножках более рационально, так как позволяет обеспечить хороший функциональный и эстетический результат, при значительно меньших затратах в сравнении со свободной пересадкой комплексов тканей. Так, использование лоскута на надключичной артерии позволяет устранить тотальную контрактуру шеи, получив при этом кожный покров очень приближенный по цвету и текстуре к окружающим тканям, кроме того он довольно тонкий [10]. Также довольно широко стал применяться метод предварительной экстензии этого лоскута, что позволяет значительно увеличить его площадь [1,6]. Однако применение надключичного лоскута представляется ограниченным в случае распространение рубцовых полей с шеи в надключичные области. В таких случаях приходится искать другие варианты пластики. Лоскут на дорсальной лопаточной артерии может успешно использоваться в таких случаях, однако он остается более сложным в техническом исполнении, что увеличивает вероятность возникновения осложнений, связанных со сложностью выделения длинной сосудистой ножки, верификации искомых сосудов и транспозиции лоскута. Кроме того, этот лоскут имеет значительную толщину, что может снижать ожидаемый эстетический эффект операции. Таким образом на сегодняшний день из довольно большого количества предложенных вариантов пластики, направленных на коррекцию рубцовой контрактуры шеи, не представляется возможным выбрать такой, который был бы приемлем во всех возможных клинических ситуациях. Каждый из известных методов обладает определенными преимуществами и недостатками [10]. И в каждом конкретном случае необходимо выбирать наиболее подходящий вариант пластики, в зависимости от локального статуса и с учетом системных факторов пациента, основываясь на принципе «реконструктивной лестницы» [2].

ВЫВОДЫ
1. Для реконструкции тотальной рубцовой контрактуры шеи перфорантный лоскут на надключичной артерии можно считать наиболее подходящим как по свойствам кожного покрова и толщине, так и по уровню сложности исполнения. Этот вид пластики обеспечивает хороший функциональный и эстетический результат. Поэтому следует отдавать приоритет пластике этим лоскутом при условии сохранности покровных тканей в донорских областях.
2. При распространении обширных рубцовых полей с шеи на обе надключичные области, когда применение лоскута на надключичной артерии теряет целесообразность альтернативой может служить перфорантный лоскут из бассейна дорзальной лопаточной артерии, который обеспечивает хороший функциональный и приемлемый эстетический результат.

ЛИТЕРАТУРА

1. Галич С.П., Лукач Э.В., Огородник Я.П., Гиндич О.А. и др. Использование надключичного лоскута для закрытия дефектов области нижней трети лица и шеи //Пластическая хирургия и косметология. – 2012. – №2. – С. 187-193.

2. Слесаренко С.В., Бадюл П.А., Слесаренко К.С. Алгоритм пластической реконструкции раневых дефектов // Пластична, реконструктивна і естетична хірургія. 2015. – №1-2. – С.6-22.

3. Angrigiani C., Grilli D., Karanas Y., et al. The  Dorsal Scapular Island Flap: An Alternative for Head, Neck, and Chest Reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. – 2003. – Vol.111. – P.67–78.

4. Hyakusoku H., Gao J. The “super-thin” flap // Br. J.Plast. Surg. -1994. – Vol.47. – P.457-464.

5. Lamberty, B. G. The supra-clavicular axial patterned flap. // Br. J. Plast. Surg. – 1979. – Vol. 32. – P.131-133.

6. Margulis A., Agam K., Icekson M., et al. The Expanded Supraclavicular Flap, Prefabricated with Thoracoacromial Vessels, for Reconstruction of Postburn Anterior Cervical Conractures // Plast. Reconstr. Surg. – 2007. – Vol.119. – P.2072-2077.

7. Norbert P., Magnus N. The Tunneled Supraclavicular Island Flap: An Optimized Technique for Head and Neck Reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. – 2000. – Vol.105. – P.842–851.

8. Ogawa R., Hyakusoku H. Color Doppler ultrasonography in the planning of microvascular augmented super-thin (SVN: subdermal vascular network) flaps. // Plast. Reconstr. Surg. – 2003. – Vol.112. – 822-828.

9. Vinh V., Van Anh T., Ogawa R., Hyakusoku H. Anatomical and Clinical Studies of the Supraclavicular Flap: Analysis of 103 Flaps Used to Reconstruct Neck Scar Contractures // Plast. Reconstr. Surg. – 2009. – Vol.123. – P.1471–1480.

10. Vinh V., Ogawa R., Van A., et al. Reconstruction of Neck Scar Contractures Using Supraclavicular Flaps: Retrospective Study of 30 Cases // Plast. Reconstr. Surg. – 2007. – Vol.119. – P.130–135.

Залишити коментар

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Прокрутити вгору