РЕОРГАНІЗАЦІЯ ТКАНИННОЇ СТРУКТУРИ РУБЦІВ ШКІРИ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ ЛІПОФІЛІНГУ

статья_липофиллинг0003

РЕОРГАНІЗАЦІЯ ТКАНИННОЇ СТРУКТУРИ РУБЦІВ ШКІРИ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ ЛІПОФІЛІНГУ

РЕОРГАНІЗАЦІЯ ТКАНИННОЇ СТРУКТУРИ РУБЦІВ ШКІРИ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ ЛІПОФІЛІНГУ

С.В.Слєсаренко1,2, І.В. Баранов1, Н.М.Нор3, К.В. Циганков4

  1. 1. Центр термічної травми та пластичної хірургії, Дніпро
  2. 2. Інститут традиційної і нетрадиційної медицини, Дніпро
  3. 3. ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»
  4. 4. КЗ «Дніпропетровська міська багатопрофільна клінічна лікарня №4 «ДОР»

 

Вступ.

Поява рубців шкіри часто призводить до значних функціональних і естетичних порушень, які потребують спеціалізованого лікування. Разом з цим, на сьогоднішній час загальноприйняті доказові алгоритми використання набору методів для лікування рубців вичерпали свої можливості щодо підвищення ефективності [1,2,3,8]. Тактика лікування пацієнтів з післяопіковими рубцями, що займають значні ділянки шкіри, частіше всього тривала, передбачає багатоетапну хірургію, тагрунтується на власному досвіді лікарів і традиціях конкретних клінік [1,7,17]. Розроблення нових алгоритмів лікування рубців шкіри ускладнене невизначеністю термінології, недосконалістю методик для фіксування змін у структурі рубцевій тканині під дією лікування на фоні клінічних змін. Реакція рубця на той чи інший вид лікування залежить від особливості діючого лікувального фактору та характеру основного патологічного процесу (запалення, дистрофія, фіброз і т. ін.), який визначає функціональний стан рубцевої тканини [12,13]. Біопсійна діагностика дозволяє вирішити цю проблему, але одержання потрібних фрагментів рубців до початку лікування ускладнюється етичними питаннями, крім того може стати причиною збиткового росту рубцевої тканини. Разом з тим, вибір і об’єктивна оцінка методу лікування не може вважатись вірогідною без урахування змін морфологічної структури рубців.

Застосування аутологічних жирових клітин (ліпофілінг) передбачає не тільки збільшення чи корекцію контурів тіла,  а також лікування рубцевої тканини [15,17]. Застосування аутоліпоцитів визиває значний інтерес тому, що вони мають  потенційні регенеративні можливості за рахунок переміщення поряд з аутоліпоцитами й стовбурних клітин жирової тканини. Аутотрансплантація ліпоцитів та стовбурових клітин стимулюює фактори росту, сприяє загоєнню та регенерації, завдяки можливості диференціації ліпоцитів в інші види клітин, що сприяє активації регенераторних функцій [6,16,19].

Однак, недостатня дослідженість процесів, які протікають в структурі рубцевій тканині шкіри при лікуванні, спонукає нас до вивчення морфологічних змін, зокрема при використанні ліпофілінгу[16,18,19].

Мета.

Оцінка ефективності та морфологічне обґрунтування використання операції ліпофілінгу для лікування рубців шкіри.

Матеріали і методи.

В дослідження  включено 25  пацієнтів ( 12 чоловіків і13 жінок, у віці 18-55 років) з рубцями шкіри після глибоких опіків, які  знаходились на лікуванні з 2014 по 2018 рік. Більшість хворих були з атрофічними рубцями-15(60%); з гіпертрофічними – 8(32%); з нормотрофічними – 2(8%). Для верифікації процесів в рубцевих тканинах використовували гістологічне дослідження біоптатів рубцевої тканини, які були вилучені у хворих з післяопіковими рубцями шкіри до та після операції ліпофілінгу за загально прийнятою методикою [14]. Забір матеріалу здійснювався на симетричних ділянках до операції,   на 14  та на 21 добу після операції відповідно зі строками активації клітинних реакцій, які починаються на 14 добу, а остаточно оформлюються на 21 добу. Для морфологічних досліджень застосовували 10% нейтральний формалін, який забезпечував порівняно добру фіксацію шматочків тканин і окремих клітин [4]. Основні етапи гістологічної обробки: фіксація біоптатів (час фіксації тканин – 1–2 доби); дегідратація (зневоднення обєктів у абсолютизованому ізопропанолі) і заливка в парапласт; приготування зрізів товщиною 4-5 мкм; забарвлення препаратів гематоксилін-еозином.  Досліджували і фотографували зрізи під мікроскопом Zeiss “PrimoStar”, фотокамерою DCM 500.

 

Результати.

У хворих з атрофічними і гіпертрофічними рубцями до операції гістологічна картина характеризувалася однаковими патологічними змінами у вигляді атрофічних змін епідермісу з надмірною пігментацією клітин базального шару, придатки шкіри були різко атрофічні, або були відсутні. У дермі зазначалося огрубіння пучків колагенових волокон, гіаліноз колагенових волокон (Рис. 1 а, б), який був найбільш виражений в середній і нижній третині сітчастого шару, де формувалися стрічкоподібні поля гіалінозу (Рис. 1 а, в). У гіпертрофічних рубцях зони гіалінозу відрізнялися більшою шириною і щільністю. У глибоких відділах дерми відмічався нерівномірний проміжний набряк з базофілією сполучнотканинних елементів в деяких ділянках. Виявлялося велика кількість різнокаліберних судин, велика кількість капілярів. У зоні переходу в гіподерму зустрічалися ділянки жирової тканини з нерівномірним, грубим фіброзом (Мал. 1 а).

1a 1б 

Мал. 1.а) Атрофічний рубець до операції. Загальна картина. ×40. Забарвлення гематоксилін і еозин. б) Те ж. Огрубіння і гіаліноз колагенових волокон ×100. Забарвлення гематоксилін і еозин. в) Те ж . Стрічкоподібні поля гіалінозу ×100. Забарвлення гематоксилін і еозин.

Така картина може свідчити про поточні дистрофічні і патологічні регенераторні процеси на фоні зниження кровообігу в області рубця. В біоптатах рубців на 14 добу після операції ліпофілінгу епідерміс був звичайної будови, сосочковий і сітчастий шар дерми представлені неоформленою сполучною тканиною з добре вираженою капілярною мережею і незначними осередками периваскулярної лімфогістіоцитарної інфільтрації. Колагенові волокна добре оконтуровані, формуючи мережу з різноспрямованих пучків з чітко помітними щілиноподібними просторами між ними (Мал. 2 а, б). У середній третині сітчастого шару зустрічалися ділянки з помірним огрубінням частини пучків колагенових волокон, зона гіалінозу у вигляді нечіткої смуги виглядала немонолітною, мала щілиноподібні простори (Мал. 2 а, в).

2а      2б     

Мал. 2. Атрофічний рубець після операції ліпофілінгу, 14 діб. а) Загальна картина. × 40. Забарвлення гематоксилін і еозин. б) Те ж. Мережа з різноспрямованих пучків колагенових волокон. × 100. Забарвлення гематоксилін і еозин. в) Те ж. Зонa гіалінозу втрачає монолітність з щілиноподібними просторами. × 100. Забарвлення гематоксилін і еозин.

Глибокі відділи дерми і гіподерми були представлені неоформленою пухкою сполучною тканиною з помірним проміжним набряком, відзначалися осередкові крововиливи. Місцями виявлялися дрібні, округлої форми порожнини, які містили жиро-білковий детрит без клітинних елементів і запальної інфільтрації,  ймовірно наслідок аутолізу частини введених ліпоцитів (Мал. 3а,б).

  3а         

Мал. 3. Атрофічний рубець після операції ліпофілінгу, 14 діб. Глибокі відділи дерми. а) Порожнини, що містять жиро – білковий детрит. × 100. Забарвлення гематоксилін і еозин. б) Те ж. × 400. Забарвлення гематоксилін і еозин.

В біоптатах рубців на 21 добу після операції ліпофілінгу епідерміс був звичайної будови з гіперпігментацією базального шару. Сосочковий і сітчастий шар дерми мав добре виражену капілярну мережу. Колагенові волокна добре контуровані, формуючи мережу з різноспрямованих пучків. У середній і нижній третині сітчастого шару зустрічалися ділянки з помірним огрубінням частини пучків колагенових волокон, місцями – з тенденцією до гіалінозу, між якими розташовувалися капіляри з гіперхромним соковитим ендотелієм та формуванням структур, що нагадували судинні бруньки, тяжі ендотелію, фібробластоподібних клітин. У нижній третині сітчастого шару були вузлуваті, неоднорідно пофарбовані, мутнуваті вогнища гіалінозу з наявністю щілиноподібних просторів, де так само виявлялися тяжі ендотелію і капіляри (Мал. 4 а , б).

  4а        4б

Мал. 4. Атрофічний рубець після ліпофілінгу, 21 доба. а) Тяжі ендотелію з формуванням капілярів. × 400. Забарвлення гематоксилін і еозин. б) Те ж. Тяжі ендотелію в щілиноподібних просторах, осередки гіалінозу. × 100. Забарвлення гематоксилін і еозин.

Глибокі відділи дерми, гіподерми були представлені неоформленою пухкою сполучною тканиною з помірним проміжним набряком. Місцями виявлялися дрібні, округлої форми порожнини з наявністю в просвіті залишків безклітинного амфіфільного матеріалу. В просвіті деяких дрібних і по краю більших порожнин відзначалися скупчення епітеліоїдних, ксантомних клітин, макрофагів з пінистою цитоплазмою, деякі з них містили великі вакуолі. Зустрічалися гігантські багатоядерні клітини.

Таким чином на 21 добу після операції ліпофілінгу спостерігалися подальші зміни фізико-хімічних властивостей гіаліну, які проявлялися неоднорідністю фарбування, мутнуватістю вогнищ гіалінозу. Відзначалися виразні ознаки капілярогенезу з формуванням структур, що нагадували судинні бруньки, тяжів ендотелію з формуванням капілярів серед пучків колагенових волокон і по щілиноподібних просторах в осередках гіалінозу. Позаклітинний жир, який містився у вигляді дрібних порожнин в гіподермі, частково піддавався розсмоктуванню макрофагами.

Дискусія.

Слід зазначити, що морфофункціональний стан шкіри як органу, швидкість і повнота її регенераторного процесу  в значній мірі залежать від стану жирової тканини гіподерми [6]. На думку деяких дослідників, жирова тканина (ліпотканелла) є структурно-функціональним компонентом більшості органів і систем, де адипоцити виконують функцію універсальних попередників ендотелію судин [9,10]. У зв’язку з вищевикладеним, ліпофілінг можна розглядати як метод замісної терапії при морфофункціональній недостатності гіподерми [11]. Чіткі контури пучків колагенових волокон, щілиноподібні простори між ними і в стрічкоподібних зонах гіалінозу, розмитість контурів ділянок гіалінозу на 14 добу після операції ліпофілінгу можуть свідчити про ймовірний лізис найменш щільних відкладень гіаліну ферментами введених ліпоцитів, зокрема ліпопротеінліпазою [5]. Таким чином, в певній мірі, відбувається звільнення (розцементування) волокнистих структур шкіри від ліпопротеїдів плазми крові, які входять до складу гіаліну, відновлюється дренажна функція строми, циркуляція тканинної рідини, полегшується міжклітинна комунікація [10].  У звільнених від молекулярних депозитів і полімерів тканинних щілинах відзначається формування капілярів, що може свідчити про процес трансформації ліпоцитів в ендотелій [9,12,13,14]. Таким чином, динаміка клітинних реакцій і тканинних змін в рубцевих тканинах під дією пересаджених аутоліпоцитів вимагає подальшого вивчення.

 

Клінічний приклад.

Хворий К., 20 років, переніс опікову травму у 2010 році. Пройшов стаціонарне спеціалізоване лікування з діагнозом:  опік полум’ям 2АБ-3 ступеня 30%. Після загоєння ран в місцях локалізації опіків на тулубі, верхніх і нижніх кінцівках сформувались рубці гіпертрофічні з деформацією контурів тіла (Мал. 5 а). З 2012 року хворому проводилась консервативна реабілітаційна терапія та етапне оперативне лікування. У 2015 році хворому проведена операція ліпофілінгу гіпертрофічних рубців правого передпліччя. Оглянутий через 3 роки у 2018р. Функція кисті відновлена повністю (Мал. 5 б,в). Шкіра правого передпліччя звичайного кольору, м’яка, рухома, добре береться у складку (Мал. 5б,г). Виконано гістологічне дослідження рубця через 3 роки після корекції з ліпофілінгом. За станом дерми і епідермісу – шкіра наближена до нормальної будови (Мал. 6) .

  5а     5б  5в    5г

Мал. 5а. Хворий К., 25 років. Вигляд рубців гіпертрофічних правого передпліччя до застосування ліпофіллінгу; 5б) Вигляд рубців нормотрофічних, через 3 роки після корекції ліпофілінгом;5в) Функція кисті відновлена повністю; 5г). Шкіра правого передпліччя звичайного кольору, м’яка, рухома, добре береться у складку

Мал. 6. Гістологічна картина рубця через 3 роки після операції ліпофілінгу. Епідерміс і дерма нормальної будови. ×100.Забарвлення гематоксилін і еозин.

Висновки.

  1. Використання ліпофілінгу сприяє «розцементуванню» колагенових волокон від гіаліну, вірогідно ліпопротеїдліпазою введених аутоліпоцитів, відновлюючи дренажну функцію строми, циркуляцію тканинної рідини, що полегшує міжклітинну комунікацію.
  2. В звільнених тканинних щілинах формуються капіляри, збільшення кількості ендотелію відбувається, ймовірно за рахунок трансформації клітин введеного жиру в ендотелій, стимульованої стовбуровими клітинами.
  3. Динаміка клітинних реакцій і тканинних змін структури рубців шкіри поряд з клінічними даними дозволяє вірогідно оцінювати ефективність лікувальних методів, що потребує подальшого вивчення в контрольованих мультицентрових дослідженнях.

 

ЛІТЕРАТУРА

  1. Гуллер А.Е., Шехтер А.Б. Клинический тип и гистологическая структура кожных рубцов как прогностические факторы исхода лечения//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2007.-№4.- С.19-31.
  2. Козинець Г.П., Слєсаренко С.В, Сорокіна О.Ю., Клигуненко О.М., Циганков В.П. Опікова травма та її наслідки/ керівництво для практичних лікарів. – Дніпропетровськ: «Преса України», 2008.- 224 с.
  3. Мельничук Ю.М., Огоновський Р.З. Оцінка динаміки локальної температури рубців шкіри обличчя за допомогою контактної термометрії //Буковинський медичний вісник.-2015.- Том 19, № 2 (74).-С.133-137.
  4. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. – Ленинград: Медицина, 1969. – 422 с.
  5. Мяделец О.Д., Соболевская И.С.,Мяделец В.О. Гистофизиология жиросодержащих структур кожи: пособие // Витебск: ВГМУ, 2015 – 291 с.
  6. Петренко А.Ю., Иванов Э.Н., Петренко Ю.А. Стволовые клетки из жировой ткани //Біотехнологія.- 2008.-Т.1,№4.- С.39-48.
  7. Слесаренко С.В, Прокопенко А.Н., Бадюл П.А. Система реабилитации пострадавших с термической травмой// Нижегородский медицинский журнал. Комбустиология. Приложение, 2004.- С. 214-215.
  8. Слєсаренко С.В., Козинець Г.П. Лікування пацієнтів із рубцями після опіків.// Мистецтво лікування .- 2007.- №8 (44). – С. 84-96.
  9. Стацевич Л.Н., Козлова О.С. Патофизиология липидного обмена.-Новосибирск: И.Ц. «Золотой колос»; 2015.-134с.
  10. Федченко Н.П.,Федченко Н.Н. Теоретические и морфологические закономерности патогенеза атеросклероза и основных его осложнений. Новые подходы к их профилактике и лечению //Морфологія.-2009.-Т.III, №1.-С. 14-21.
  11. Федченко М. М., Федченко М. П. Патоморфологічні аспекти універсальної теорії патогенезу захворювань // ХІІ конгр. світ. фед. укр. лік. тов., 25-28 вересня 2008 р. : тези доп. – Івано-Франківськ-Київ-Чікаго, 2008 р. – С. 518.).
  12. Шехтер А.Б., Гуллер А.Е. Морфологическая характеристика рубцовых тканей и новая клинико-морфологическая классификация рубцов кожи человека.//Архив патологии. – 2008. – Т. 70. – №1. – с. 6-13.
  13. Alster T.S., Tanzi E.L. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management//Am J. Clin. Dermatol. – 2003. – Vol.4. – p.235-243.
  14. Alvaro Luiz Cansancao, Alexandra Condе-Green, Joshua A. David, B.S. Rafael A. Vidigal Subcutaneous-Only Gluteal Fat Grafting: A Prospective Study of the Long-Term Resultswith Ultrasound Analysis //Plastic and Reconstructive Surgery .- 2019.- Vol. 143, N.2 .- Р.447-451.
  15. Coleman S.R., Mazzola R.F. Fat injection From Filling to Regeneration //Quality Medical Publishing, Inc.St.Louis, Missouri.-2009.-803p.
  16. Di Rocco G., Iachininoto M.G., Tritarelli A. etal. Myogenic potential of adipose-tissuederived cells // J. Cell Sci. — 2006. —V. 119, N14. — P. 2945–2952.
  17. Hiko Hyakusoku, Dennis P. Orgill, Luc Teot, Julian J. Pribaz, Rei Ogawa. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery// Springer-Verlag Berlin Heidelberg. – 2010.- 491p.
  18. Masanori Ohashi, Akihiko Chiba,Hirokazu Nakai,Etsu Fukuda, Takao Higuchi. Serial Injections of Cryopreserved Fat at ˗196єCfor Tissue Rejuvenation, Scar Treatment, andVolume Augmentation. //PRSGlobalOpen.com.-2018.
  19. Zuk P. A., Zhu M., Ashjian P. et al. Human adipose tissue is a source of multipotent stemcells // Mol. Biol. Cell. — 2002. — V. 13. —P. 4279–4295.

 

РЕОРГАНИЗАЦИЯ ТКАНЕВОЙ СТРУКТУРЫ РУБЦОВ КОЖИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛИПОФИЛИНГА

С.В. Слесаренко1,2, И.В. Баранов1, Н.Н. Нор2, К.В. Цыганков3

  1. Центр термической травмы и пластической хирургии, Днепр
  2. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
  3. КЗ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница №4« ДОР »

 

В исследование  включено 25 пациентов с рубцами кожи после глибоких ожогов, которые находились на лечении в Центре термической травмы и пластической хирургии  с 2014 по 2018год. У большинства больных были атрофические  -15(60%); у 8(32%) – гипертрофические и у 2(8%) нормотрофические рубцы. Гистологическое исследование проводилось биоптантам участков рубцовой ткани. Забор материала осуществлялся до операции липофилинга, на 14 сутки и 21 сутки после операции. У больных с атрофическими и гипертрофическими рубцами до операции гистологическая картина характеризувалась одинаковыми патологическими изменениями. В дерме отмечалось огрубление пучков коллагеновых волокон, гиалинозколлагеновых волокон, который был наиболее выражен в средней и нижней трети сетчатого слоя, где формировались лентовидные поля гиалиноза. На 14 сутки после операции пучки коллагеновых волокон теряли свою плотность, позникали щелевидные пространства между ними. Происходило освобождение (расцементирование) волокнистых структур кожи. В освобожденных тканевых щелях на 21 сутки отмечалось формирование капилляров. Увеличение количества эндотелия, по-видимому, происходило за сет трансформации введених адипоцитов в эндотелий, которая стимулировалась стволовими клетками. Динамика тканевых изменений структуры рубців кожи, наряду с клиническими данными, позволяет достовірно оценивать эффективность лечебных методов и требует дальнейшего изучения в контролируемых мультицентровых исследованиях.

Ключевые слова: рубцы, липофилинг, гистология, реорганизация тканевых структур, пластическая хирургия, регенерация.

РЕОРГАНІЗАЦІЯ ТКАНИННОЇ СТРУКТУРИ РУБЦІВ ШКІРИ ПІД ЧАС ВИКОРИСТАННЯ ЛІПОФІЛІНГУ

С.В. Слесаренко1,2, І.В. Баранов1, Н.Н. Нор2, К.В. Циганков3

  1. Центр термічної травми і пластичної хірургії, Дніпро
  2. ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»
  3. КЗ «Дніпропетровська міська багатопрофільна клінічна лікарня №4« ДОР »

У дослідження включено 25 пацієнтів з рубцями шкіри після глибоких опіків, які перебували на лікуванні в Центрі термічної травми і пластичної хірургії з 2014 по 2018год. У більшості хворих були атрофічні -15 (60%); у 8 (32%) – гіпертрофічні і у 2 (8%) нормотрофічні рубці. Гістологічне дослідження проводилося біоптантам ділянок рубцевої тканини. Забір матеріалу здійснювався до операції ліпофілінг, на 14 добу і 21 добу після операції. У хворих з атрофічними і гіпертрофічними рубцями до операції гістологічна картина характеризувалася однаковими патологічними змінами. У дермі зазначалося огрубіння пучків колагенових волокон, гіаліноз колагенових волокон, який був найбільш виражений в середній і нижній третині сітчастого шару, де формувалися стрічкоподібні поля гіалінозу. На 14 добу після операції пучки колагенових волокон втрачали свою щільність, виникали щілиноподібні простори між ними. Відбувалося звільнення (розцементування) волокнистих структур шкіри. У звільнених тканинних щілинах на 21 добу відзначалося формування капілярів. Збільшення кількості ендотелію, ймовірно, відбувалося за рахунок трансформації введених адипоцитів в ендотелій, яка стимулювалася стовбуровими клітинами. Динаміка клітинних реакцій і тканинних змін структури рубців шкіри разом з клінічними даними дозволяє достовірно оцінювати ефективність лікувальних методів і вимагає подальшого вивчення в контрольованих багатоцентрових дослідженнях.

Ключові слова: рубці, ліпофілінг, гістологія, реорганізація тканинних структур, пластична хірургія, регенерація.

 

Reorganization of the tissue structure of skin scars when lipofilling is used

S.V. Slesarenko1,2, I.V. Baranov1, N.N. Nor2, К.V. Tsyhankov3

  1. Center of Thermal Trauma and Plastic Surgery, Dnipro
  2. SE “Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine”
  3. SE “Dnipropetrovsk City Multi-Profile Clinical Hospital № 4 of ‘DCC”

 

25 patients with skin scars after deep burns were included in the study. The patients were undergoing treatment in the Center of Thermal Trauma and Plastic Surgery from 2014 till 2018. Most of the patients had atrophic –15(60%); in 8(32%) – hypertrophic and in 2(8%) – normotrophic scars. The histological examination was performed using biopsy in the areas of the scar tissue. Sampling of the material had been made before the lipofilling surgery, on the 14th and 21st day after the surgery. Patients with the atrophic and hypertrophic scars before the operation manifested the histological picture, which was characterized by similar pathological changes. Coarsening of the bundles of collagen fibers in the dermis, hyalinosis of collagen fibers were revealed; the latterwas most significantly revealed in the middle and lower thirds of the reticular dermis, where ribbon-like areas of hyalinosis were formed. On the 14th day after the surgery, the bundles of the collagen fibers lost their density; slit gaps between them were formed. Relieve (dissemination) of thefibrous skin structures took place. Formation of the capillaries was determined in the disseminated tissue gaps on the 21st day.Apparently, the increase in the size of the endothelium took place due to the transformation of the adipocytes introduced into the endothelium,the former was stimulated by the stem cells.The dynamic of the cellular reactions and tissue changes in the structure of the skin scars along with the obtained clinical data makes possible to reliably evaluate the efficiency of the treatment methods and require further study in the controlled multi-center investigations.

Keywords: scars, lipofilling, histology, reorganization of tissue structures, plastic surgery, regeneration.