П.А. Бадюл, С.В. Слесаренко, К.С. Слесаренко
Статья опубликована в журнале «Пластична, реконструктивна і естетична хірургія».–2015.– №3.- С.32-39.

Введение.
В последние десятилетия внедрение в практику реконструктивно-пластических операций c использованием локальных и регионарных перфорантных лоскутов расширило возможности хирургии. Применение этих методов пластики позволяет стратегически упростить реконструкции при обширных раневых дефектах, уменьшить количество хирургических этапов и травматизацию зоны формирования лоскута, сократить время операции, сохранять интактными магистральные сосуды как в донорской, так и в реципиентной зонах [3,6,11,13].
Однако при выполнении пластики перфорантными лоскутами остается довольно высокий уровень неудач. Одна из причин осложнений и неудач — это возникновение подлоскутных гематом с имбибицией тканей лоскута кровью и последующей некротизацией имбибированных участков лоскута или нагноением гематом (рис. 1). Для решения описанной проблемы применяется дренирование подлоскутного пространства пассивным или активным методом.
Известны методы дренирования с помощью резиновых выпускников (пассивное) и вакуум дренирование (активное) с помощью дренажной трубки, установленной под лоскут [2]. Но даже при дренировании известными методами, все равно, не возможно полностью исключить образование гематом (рис. 2). Это объясняется тем, что при таких методах дренирование подлоскутного пространства осуществляется только в определенной точке или линейно, при этом полость этого внутритканевого пространсства может занимать значительную площадь, а гематома может сформироваться в стороне от дренажа. Источником гематомы довольно часто является кровотечение из зоны рассечения тканей по линии шва.

Рис.1. Использование островкового перфорантного латерального надлодыжечного лоскута для закрытия обширного раневого дефекта  стопы. На 5 сутки после операции,  визуализируется подлоскутная гематома с имбибицией тканей лоскута кровью.

Рис. 2. Гематома в подкожной клетчатке подлоскутного пространства.

Цель работы: повышение эффективности вакуумного дренирования подлоскутного пространства при реконструктивно-пластических операциях.  

Материал и методы. За период с 2010 по 2015 гг под нашим наблюдением находились 73 пациента, которым были проведены пластические реконструктивные операции с использованием локальных и регионарных перфорантных лоскутов (табл. 1).   Проведенные перед операциями стандартные исследования показателей свертываемости крови у всех пациентов не выходили за границы референтных значений.    В связи с отсутствием общепринятых стандартов относительно техники дренирования эта процедура может применяться на основании субъективной оценки риска развития гематом хирургической бригадой. Так, у 35 пациентов 1 группы дренирование не применялось; у 10 пациентов 2 группы выполнялось пассивное дренирование; у 14 пациентов 3 группы – вакуумное дренирование с линейным расположением дренажа в супрафасциальном подлоскутном пространстве, преимущественно по центру лоскута; и у 14 пациентов 4 группы — вакуумное дренирование с расположением дренажа по периметру лоскута, преимущественно в зоне разреза и шва.

                                                                                                                Таблица 1.

Методика послеоперационного вакуумного дренирования у пациентов 4 группы заключалась в следующем: силиконовая трубка с множеством отверстий по длине устанавливалась через прокол в стороне от раневого ложа, выводилась в рану и укладывалась по её периметру[1]. После чего она фиксировалась чрезкожными швами в заданном положении,  с максимальным приближением к линии разреза и шва (рис. 3А). Лоскут  после транспозиции фиксировался к краям раны так, чтобы под ним создавалась герметичная полость (рис. 3Б). На выводной конец дренажной трубки крепили вакуум устройство. При этом, по всему периметру лоскута создавалось отрицательное давление, что обеспечивало эффект «прилипания» лоскута к реципиентному ложу и не позволяло истекшей крови (плазме) скопиться в подлоскутном пространстве. Длительность дренирования зависела от характера и суточного объема выделений по дренажу. При объеме сукровичного отделяемого до 10 мл в сутки дренаж удаляли. По срокам это соответствовало 3-5 суткам после операции.

Рис. 3. Схема фиксации вакуумного дренажа чрезкожными швами по периметру раневого дефекта с максимальным приближением к линии разреза и шва. Вид раневого дефекта до закрытия лоскутом (А) и после закрытия лоскутом (Б).

Результаты исследования и их обсуждение.
Проанализирована эффективность дренирования подлоскутного пространства при реконструктивно-пластических операциях с использованием перфорантных лоскутов у 73 пациентов, которые были разделены на 4 группы. Сравнительный анализ результатов операций у пациентов 1 группы (без дренирования) и пациентов 2,3,4 групп (с дренированием) показал, что в 1 группе венозный застой
был зафиксирован в 15 случаях (42 %), а в когорте больных с дренированием в 6 случаях (15,7 %). Случаев осложнений в виде подлоскутных гематом в 1 группе было – 4 (11,4 %), в то время как у пациентов с дренированием – 2 случая (5,2 %). Такая же тенденция зафиксирована и в отношении других осложнений, которые развивались на фоне венозного застоя или гематом (табл. 1). Сравнительный анализ результатов по виду дренирования, а именно по способу расположения вакуумного дренажа, между 3 и 4 группами показал, что расположение дренажа по периметру раневого дефекта и линии фиксации лоскута определяет тенденцию к уменьшению количества подлоскутных гематом и к уменьшению, по-видимому, связанных с этим поздних осложнений в виде некрозов лоскутов. У 14 пациентов 4 группы не зафиксировано гематом, имбибиций лоскутов и краевых некрозов.

На клиническом примере демонстрируется применение дренирования подлоскутного с описанным в работе вариантом расположения дренажа при пластике перфорантных лоскутом.

Клинический пример.
Женщина (46 лет) поступила в клинику с жалобами на наличие новообразования на левой голени, и раны в виде изъязвления (рис. 4). Анамнез заболевания: новообразование появилось после травмы в 2012 г. и
была диагностирована ангиофиброма с последующим ее удалением. В том же году опухоль рецидивировала. Для прецизионного определения границ и радикального хирургического лечения была проведена Мультисрезовая Спиральная Компьютерная Томография (МСКТ) с Агиографией. На этапе подготовки к операции 3D реконструкция полученных МСКТ срезов в режиме флоуметрии позволила визуализировать опухоль и ее распространение в здоровые ткани (рис. 5). На консилиуме с онкологами намечена уточненная зона иссечения блока тканей с новообразованием (рис. 4). С целью восстановления покровных тканей и устранения тканевого дефекта после удаления новообразования запланирована пластика островковым перфорантным лоскутом на суральной артерии с дистальным основанием. Точка выхода доминирующего перфоранта и point pivot отмечены на рисунке крестом.

Рис.4. Вид новообразования на левой голени и раны в виде изъязвления при поступлении в клинику. Маркером нанесены уточненные границы иссечения для радикального хирургического лечения.

Рис. 5. Мультисрезовая Спиральная Компьютерная Томография (МСКТ) с Агиографией. 3D реконструкция в режиме флоуметрии для визуализации опухоли и ее распространения в здоровые ткани.

После блочного удаления новообразования с кожей и фасцией образовался раневой дефект округлой формы, размерами 11 х 8 см, с обнажением глубоких анатомических структур голени. Для закрытия этого дефекта на задней поверхности голени сформирован на сосудистой ножке островковый перфорантный
лоскут, включающей суральную артерию с питанием от перфорантов в ее дистальной части. Через отдельный прокол в область реципиентной раны введен трубчатый силиконовый вакуумный дренаж с множеством отверстий, размещенный по периметру раны и фиксированный чрезкожными «П» образными
швами в заданном положении (рис. 6). После этого лоскут перемещен маневром ротации по типу пропеллер в зону раневого дефекта, где фиксирован к краям раны узловыми швами без натяжения. Донорская рана по задней поверхности голени закрыта путем пересадки кожного аутотрансплантата, толщиной 0,3 мм.
Послеоперационный период протекал без осложнений, микруциркуляторных нарушений в лоскуте не было. Дренаж был удален на 5 сутки в связи с хорошей фиксацией перемещенных тканей в реципиентной зоне и отсутствием отделяемого. На 11 сутки после операции, после снятия швов, пациентка была выписана
из отделения под наблюдение онкологов. Наблюдение через 2 года после хирургического удаления новообразования и реконструкции раневого дефекта лоскутом показало полное восстановления функции и внешнего вида конечности, без нарушения ее контуров (рис. 7).

Рис. 6. Вид раневого дефекта после радикального удаления блока тканей на наружной поверхности голени с новообразованием и подготовленный для транспозиции островковый перфорантный лоскут с питающей ножкой, включающей суральную артерию. Через отдельный прокол в область реципиентной раны введен трубчатый силиконовый вакуумный дренаж с множеством отверстий и размещен по периметру раны.

Рис. 7. Вид голени через 2 года после хирургического удаления новообразования и реконструкции раневого дефекта перфорантным лоскутом.

Широкое использование локальных и регионарных перфорантных лоскутов расширило возможности современной пластической хирургии [13,9,14]. Однако при выполнении таких реконструктивно-пластических операций все же остается довольно высокий уровень неудач. Одна из причин осложнений и неудач – это возникновение гематом в местах обширных дессекций тканей. Для решения описанной проблемы применяется дренирование подлоскутного пространства пассивным или активным методом [1,2]. Дренирование – обеспечение оттока содержимого ран, различных полостей и полых органов, является основным среди методов физической антисептики.
Различают три механизма действия дренажей. Первый заключается в оттоке отделяемого по силе тяжести, он зависит от положения пациента в постели. Второй механизм рассчитан на капиллярные всасывающие свойства дренажа, подобно принципу устройства фитиля керосиновой лампы. Такое дренирование определяется как пассивное, ибо оно рассчитано на пассивный отток отделяемого из раны. Третий механизм действия – активное дренирование. Одной из разновидностей активного дренажа является аспирационный (или сифонный) дренаж, осуществляемый при помощи приспособлений, создающих отрицательное давление в дренажной системе [1,2].
Именно обоснование и широкое внедрение метода лечения ран отрицательным давлением (NPWT – Negative-pressure wound therapy) в конце 1980-х годов можно, в определенной степени, считать революцией в лечении дефектов мягких тканей. Так, применение этого метода обеспечивает: удаление локальных вос-
палительных медиаторов [8,11], значимо снижает отек и улучшает оксигенацию [4,11], облегчает закрытие раневой полости посредством механотрансдукции, в котором механическое воздействие стимулирует каскад биохимических сигналов, направленных на слипание раны и ее контракцию [10,11], увеличивает
миграцию фибробластов и стимулирует неоангиогенез [5,8,10]. В научных работах доказано, что вакуум терапия ран уменьшает время закрытия раны, частоту осложнений и медицинские затраты по сравнению с традиционными методами лечения [6,7]. Эти факты в отношении целесообразности применения вакуум
дренирования хирургических ран, а именно подлоскутного пространства, при ластике перфорантными лоскутами нашли подтверждение и при выполнении сравнительного анализа количества осложнений между пациентами 1 группы и 2,3,4 групп. Поэтому, активный дренаж при обширных дессекциях тканей, когда невозможно быть уверенным в надежности проведенного гемостаза, должен быть рекомендован императивно. А применение описанной в работе техники расположения и фиксации дренажной трубки по периметру раневого дефекта позволяет дополнительно повысить эффективность такого дренирования и снизить количество осложнений.

Выводы
При реконструктивно-пластических операциях, когда проводится одномоментная ревизия и дессекция тканей в реципиентной зоне, а также обширная мобилизация самого лоскута, невозможно быть уверенным в надежности проведенного гемостаза. Дренирование подлоскутного пространства позволяет снижать риск форирования послеоперационных гематом, имбибиции тканей лоскута кровью и связанных с этим других осложнений. Применение техники расположения дренажа по периметру раневого дефекта обеспечивает эффект «прилипания» лоскута к реципиентному ложу, что не позволяет истекшей крови (плазмы) скопиться в подлоскутном пространстве и определяет тенденцию к повышению эффективности вакуумного дренирования и снижению осложнений.

Литература.
1. Гульман М. И. Атлас дренирования в хирургии. / М. И. Гульман, Ю.С. Винник, С. В. Миллер, С. В. Якимов – Красноярск: ОМОП РосСМИ, 2004. – 72 c.
2. Золтан Я. Cicatrix optima / Операционная техника и условия оптимального заживления ран // Я. Золтан – Будапешт: Академия наук Венгрии, 1977. –175 c.
3. Ляпичева О. В. Островковые кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах как способ пластики дефекта кожи конечностей у онкологических больных: автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.14. «Онкология»/О.П. Ляпичева.– Ростов-на-Дону, 2008.– 20 с.
4. Argenta L. C. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment. Clinical experience / L. C. Argenta, M. J. Morykwas // Ann. Plast. Surg.  – 1997. – Vol.38. – P.563–576.
5. Buchanan P. J. Evidence-based medicine: wound closure / P. J. Buchanan, T. A. Kung, P. S. Cederna // Plast. Reconstr. Surg. – 2014. – Vol.134. – Р.1391-1404.
6. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized controlled trial / P. A. Blume, J. Walters, W. Payne, J. Ayala [et al.] // Diabetes Care. – 2008. – Vol.31. – P.631–636.
7. Consensus statement on negative pressure wound therapy (V.A. C. Therapy) for the management of diabetic foot wounds / G. Andros, D. G. Armstrong, C. E. Attinger [et al.] // Ostomy Wound Manage. – 2006. – Vol. 52. – P.1–32.
8. Janis J. E. Wound healing: Part II. Clinical application / J. E. Janis, B. Harrison // Plast. Reconstr. Surg. – 2014. – Vol.133. – P.383–392.
9. Koshima I. Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle / I.Koshima, S. Soeda // Br. J. Plast Surg. – 1989. – Vol.42. – P.645–648.
10. Microdeformational wound therapy: effects on angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilitated patients / A. K. Greene, M. Puder, R. Roy [et al.] // Ann. Plast. Surg. – 2006. – Vol.56. – P.418–422.
11. Neligan P. Plastic Surgery / P. Neligan. – 3rd ed. Vol 1. – Philadelphia: Saunders, 2012. – 1120 p.
12. Saint-Cyr M. Perforator flaps: history, controversies, physiology, anatomy, and use in reconstruction / M. Saint-Cyr, M. Schaverien, R. Rohrich // Plast. Reconstr.  Surg. – 2009. – Vol.123. – P. 132–145.
13. The «Gent» consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions / P. Blondeel, K. Van Landuyt, S. Monstrey [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. – 2003. – Vol.112. – P.1378–1383.
14. Zenn M. R. Reconstructive Surgery. Anatomy, technique, and clinical application / M. R. Zenn, G. Jones. – St. Louis, Missouri: QMP, 2012. – 911 pp.

[1]  Патент Украины на полезную модель № 96171 от 22.04.2014  «Способ дренирования подлоскутного пространства при пластике перфорантными лоскутами».

SUMMARY

THE EFFICACY OF POSTOPERATIVE DRAINAGE OF SPACE UNDER FLAP WHILE RECONSTRUCTIVE PLASTIC SURGERY
P. A. Badyul, S. V. Sliesarenko, K. S. Sliesarenko
Dnipropetrovsk State Medical Academy.
Dnipropetrovsk center of thermal injuries and plastic surgery.

.
Implementation in practice of single-stage operation with local and regional flaps can solve complex surgical problem, but still high rate of complications and failures associated with the occurrence of hematoma in space under flap, blood imbibition of flap tissue with following necrcotization of these areas or suppuration of hematoma. To resolve this problem we use the active drainage of space under the flap with a vacuum drainage located by the perimeter of the flap. Results of treatment of 73 patients who underwent reconstructive surgery were studied. The number of hematomas and complications was smallest in group of patients with the drainage procedure as described by the authors. Implementation of the method improves the efficiency of surgical care for patients in the
reconstruction of wound defects using perforator flaps.
Keywords: wound, wounds, wound defects, flap, flaps, perforator flaps, local flaps, keystone flaps, propeller flaps, microvascular flaps, vacuum drainage, drainage, military injury.

РЕЗЮМЕ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПОДЛОСКУТНОГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ.
Бадюл П. А., Слесаренко С. В., Слесаренко К. С.
Днепропетровская государственная медицинская академия.
Днепропетровский центр термической травмы и пластической хирургии.

.
Внедрение в практику одноэтапных операций с использованием локальных и региональных лоскутов позволяет решать сложные хирургические задачи, однако остается высоким уровень осложнений и неудач связанных с возникновением подлоскутных гематом, имбибицией тканей лоскута кровью с последующей
некротизацией этих участков или нагноением гематом. Для решения описанной проблемы использован метод активного дренирования подлоскутного пространства с помощью вакуумного дренажа расположенного по периметру лоскута. Проанализированы результаты лечения 73 пациентов, которым были выполнены реконструктивные операции. Количество гематом и осложнений было наименьшим у пациентов с дренированием по описанной авторами методике. Внедрение методики позволяет повысить эффективность хирургической помощи пациентам при реконструкции раневых дефектов с использованием перфорантных лоскутов.
Ключевые слова: рана, раны, раневые дефекты, лоскут, лоскуты, перфорантные лоскуты, локальные лоскуты, keystone лоскуты, пропеллер лоскуты, микрососудистые лоскуты, вакуумное дренирование, дренаж, военная травма.

РЕЗЮМЕ.

ЕФЕКТИВНІСТЬ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ДРЕНУВАННЯ ПІДКЛАПТЄВОГО ПРОСТОРУ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧНИХ ОПЕРАЦІЯХ.
Бадюл П. А., Слєсаренко С. В., Слєсаренко К. С.
Дніпропетровська Державна медична академія.
Дніпропетровський центр термічної травми та пластичної хірургії.

.
Впровадження в практику одноетапних операцій з використанням локальних та регіональних клаптєв дозволяє вирішувати складні хірургічні задачі, проте лишається високим рівень ускладнень і невдач пов’язаних з виникненням підклаптєвих гематом, імбібіцією тканин клаптя кров’ю з подальшою
некротизацією цих ділянок або нагноєнням гематом. Для вирішення описаної проблеми використаний метод активного дренування підклаптєвого простору з допомогою вакуумного дренажу, що розташованоий по периметру клаптя. Проаналізовані результати лікування 73 пацієнтів, яким були виконані
реконструктивні операції. Кількість гематом і ускладнень було найменшим у пацієнтів з дренуванням по методиці що описана авторами. Впровадження методики дозволяє підвищити ефективність хірургічної допомоги пацієнтам при реконструкції раньових дефектів з використаням перфорантних клаптів.
Ключові слова: рана, рани, ранові дефекти, клапоть, клапті, перфорантні клапті, локальні клапті, keystone клапті, пропеллер клапті, мікросудинні клапті, вакуумне дренування, дренаж, військова травма.